Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II pour préserver la fonction rénale résiduelle chez les patients sous dialyse péritonéale

La fonction rénale résiduelle joue un rôle essentiel dans la santé et la qualité de vie des patients sous dialyse péritonéale (DP). Une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle est associée à une diminution de la mortalité, même un débit de filtration glomérulaire (DFG) réduit à 1 ml/min est associé à une réduction de près de 50 % du taux de mortalité. Deux types de médicaments antihypertenseurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont souvent prescrits chez les patients sous DP (principalement pour contrôler l'hypertension ou l'insuffisance cardiaque) et pourraient apporter des bénéfices cardiovasculaires significatifs pour les patients en insuffisance rénale terminale (IRT). Actuellement, bien que les IEC et les ARA soient préconisés chez les patients sous DP, les preuves pour étayer leur utilisation sont encore incertaines. Toutefois, les études se sont centrées sur la protection cardiaque plutôt que sur la fonction rénale résiduelle. L'objectif de cette revue était d'évaluer les avantages et les inconvénients du traitement par les IEC et les ARA pour préserver la fonction rénale résiduelle chez les patients sous DP. Six études (257 patients) ont été incluses (trois études concernaient un ARA, une un IEC et deux un IEC versus un ARA). L'utilisation à long terme (12 mois ou plus) d'un ARA a montré un bénéfice significatif pour préserver la fonction rénale résiduelle des patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) par rapport à d'autres médicaments antihypertenseurs, bien qu'il n'y ait pas eu de bénéfice significatif lorsqu'un ARA était utilisé moins de six mois. Une étude a montré que, en comparaison avec d'autres médicaments antihypertenseurs, l'utilisation à long terme de l'IEC ramipril entrainait une réduction significative du déclin de la fonction rénale résiduelle chez les patients sous DPCA ainsi que du taux d'anurie. Bien que les étourdissements et la toux soient les principaux événements indésirables lorsqu'un IEC est utilisé, une seule étude comparant un ARA avec un IEC a rapporté des résultats les concernant et aucune différence significative entre les deux groupes n'a été trouvée. Bien que l'utilisation d'un ARA ou d'un IEC pourrait être utile pour préserver la fonction rénale résiduelle, le petit nombre d'études et le petit nombre de patients recrutés signifie qu'il n'y a actuellement pas suffisamment de données probantes pour recommander l'utilisation d'un IEC ou d'un ARA comme traitement antihypertenseur de première intention chez les patients sous DP.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport à d'autres médicaments antihypertenseurs, l'utilisation à long terme (≥ 12 mois) des IEC ou des ARA a montré des bénéfices supplémentaires dans la préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients sous DPCA. Il n'y avait aucune différence significative entre les ARA et les IEC dans la préservation de la fonction rénale résiduelle. Toutefois, en raison du petit nombre d'ECR portant sur un petit nombre de participants, les preuves sont actuellement insuffisantes pour recommander l'utilisation d'un IEC ou d'un ARA comme traitement antihypertenseur de première intention chez les patients sous DP.

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Contexte: 

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) sont largement utilisés chez les patients sous dialyse péritonéale (DP), mais leur impact sur la fonction rénale résiduelle est controversée.

Objectifs: 

Cette revue visait à évaluer les bénéfices et les inconvénients des IEC et des ARA pour préserver la fonction rénale résiduelle chez les patients sous DP.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la néphrologie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE (interface OvidSP), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), China National Knowledge Infrastructure (CNKI) et d'autres ressources ont fait l'objet de recherches en appliquant une stratégie de recherche exhaustive prédéfinie. Date de la dernière recherche : le 1er mai 2014.

Critères de sélection: 

Ont été inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR comparant un IEC ou un ARA à un placebo, à d'autres médicaments antihypertenseurs ou les uns par rapport aux autres chez des patients sous DP.

Recueil et analyse des données: 

Le criblage, la sélection, l'extraction des données et l'évaluation de la qualité de chaque article sélectionné ont été effectués par deux auteurs de la revue à l'aide de formulaires standardisés. Les auteurs ont été contactés lorsque les données publiées étaient incomplètes. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. L'hétérogénéité entre les études a été explorée en utilisant la statistique Cochran Q et le test I², les analyses de sous-groupes et la méta-régression à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Six études ouvertes (257 patients) ont été identifiées. Une étude comparait un IEC à d'autres médicaments antihypertenseurs, trois comparaient un ARA à d'autres médicaments antihypertenseurs et deux études un ARA à un IEC. L'utilisation à long terme (≥ 12 mois) d'un ARA a montré qu'il y avait un avantage significatif dans la préservation d'une fonction rénale résiduelle de patients en DP continue ambulatoire (DPCA) (DM 1,11 ml/min/1,73m², IC à 95 % de 0,38 à 1,83), alors qu'il n'y avait pas de bénéfice significatif lorsqu'un ARA était utilisé à court terme (≤ six mois). Une étude a montré que, en comparaison avec d'autres médicaments antihypertenseurs, l'utilisation à long terme (12 mois) de l'IEC ramipril montrait une réduction significative dans le déclin de la fonction rénale résiduelle chez des patients sous DPCA (DM -0,93 ml/min/1,73m²,IC à 95 % de -0,75 à -0,11), et retardait la progression vers une anurie totale (RR 0,64, IC à 95 % de 0,41 à 0,99). Il n'y avait pas de différence significative dans le potassium sérique, l'excrétion de protéines dans les urines, le Kt/V, la clairance de la créatinine hebdomadaire et la pression artérielle entre les ARA et d'autres médicaments antihypertenseurs. Par rapport à d'autres médicaments antihypertenseurs, le ramipril n'a pas montré de différence dans la mortalité et les événements cardio-vasculaires. En comparaison avec un IEC, les ARA n'ont montré aucune différence dans la fonction rénale résiduelle.

Le biais de sélection a été évalué comme faible dans quatre études et incertain dans deux. Cinq études étaient ouvertes ; cependant, le critère de jugement principal (la fonction rénale résiduelle) a été obtenu objectivement par des examens de laboratoire et n'était pas susceptible d'être influencé par le manque de masquage. Le biais de notification était imprécis dans les six études.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.