Les tests de diagnostic rapide par rapport au diagnostic clinique pour la prise en charge de la fièvre dans des environnements où le paludisme est fréquent

Des chercheurs de la Collaboration Cochrane ont effectué une revue des effets de l'introduction de tests de diagnostic rapide (TDR) pour diagnostiquer le paludisme dans les régions où le diagnostic se base traditionnellement sur les seuls symptômes cliniques. Après avoir recherché des essais pertinents, ils ont inclus sept essais contrôlés randomisés, qui portaient sur 17 505 patients fiévreux.

Que sont les TDR et comment pourraient-ils améliorer les soins des patients

Les TDR sont des kits de diagnostic faciles à utiliser qui peuvent détecter les parasites causant le paludisme à partir d'une goutte de sang du patient. Ils ne nécessitent ni de laboratoire ni de formation approfondie et peuvent fournir un simple résultat positif ou négatif en 20 minutes, les rendant utilisables dans les zones rurales d'Afrique où la plupart des cas de paludisme se produisent.

Améliorer le diagnostic du paludisme en introduisant les TDR est peu susceptible d'améliorer l'état de santé des patients véritablement atteints de paludisme, car ils recevraient probablement des antipaludiques, même lorsqu'un professionnel de la santé se fie uniquement aux symptômes cliniques. Toutefois, pour les patients atteints de fièvre qui n'est pas due au paludisme, les TDR pourraient améliorer les résultats sur la santé en incitant le professionnel de la santé à identifier et à traiter plus tôt la véritable cause de la fièvre.

Ce que disent les recherches

Dans ces essais, le diagnostic utilisant des TDR n'avait que peu ou pas d'effet sur le nombre de patients restants malades quatre à sept jours après le traitement (preuves de faible qualité ).

Cependant, l'utilisation des TDR réduisait la prescription de médicaments antipaludiques jusqu'à trois quarts (preuves de qualité modérée ) et cette réduction était plus élevée lorsque les professionnels de la santé prescrivaient uniquement des antipaludiques après un test positif, et où le paludisme était moins fréquent.

L'utilisation des TDR pour confirmer le diagnostic n'avait pas d'effet constant sur la prescription d'antibiotiques, avec certains essais montrant une augmentation de la prescription d'antibiotiques et certains montrant une diminution (preuves de très faible qualité ).

L'utilisation des TDR n'a pas entraîné davantage de patients atteints de paludisme à être incorrectement diagnostiqués comme ne souffrant pas de paludisme et à être renvoyés à leur domicile sans traitement (preuves de faible qualité ).

Conclusions des auteurs: 

Les algorithmes incorporant des TDR peuvent réduire substantiellement la prescription d'antipaludiques lorsque les professionnels de la santé adhèrent aux résultats du test. L'introduction des TDR n'a pas démontré améliorer l'état de santé des patients, mais l'adhésion aux résultats des tests ne semblait pas aggraver les résultats cliniques comparés au traitement présomptif.

Se concentrer sur l'amélioration des soins des patients négatifs aux TDR pourrait améliorer l'état de santé des enfants fébriles.

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Contexte: 

En 2010, l'Organisation Mondiale de la Santé recommandait que tous les patients avec une suspicion de paludisme soient dépistés pour le paludisme avant le traitement. Dans des zones rurales d'Afrique, la microscopie n'est souvent pas disponible. Le diagnostic se basait sur la détection de la fièvre et la plupart des patients recevaient des médicaments antipaludiques par supposition. Les tests de diagnostic rapide (TDR) offrent une analyse sur les lieux d'intervention qui pourrait améliorer la prise en charge, en particulier chez les patients pour lesquels les TDR exclus le diagnostic de paludisme.

Objectifs: 

Évaluer si l'introduction d'algorithmes utilisant des TDR pour diagnostiquer et traiter les patients fiévreux améliore les résultats cliniques, réduit la prescription d'antipaludiques et est sûre, par rapport aux algorithmes utilisant un diagnostic clinique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses; CENTRAL (La Bibliothèque Cochrane), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS et le méta-registre des essais contrôlés pour identifier des essais éligibles jusqu'au 10 janvier 2014. Nous avons contacté des chercheurs dans le domaine et examiné les références bibliographiques de tous les essais inclus pour identifier des essais supplémentaires.

Critères de sélection: 

Essais randomisés individuels ou en cluster (ECR) comparant des algorithmes utilisant les TDR aux algorithmes utilisant un diagnostic clinique seul pour diagnostiquer et traiter les patients fiévreux vivant dans des environnements où le paludisme est endémique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment appliqué les critères d'inclusion et extrait les données. Nous avons combiné les données d'ECR individuels et en cluster en utilisant la méthode de variance inverse générique. Nous avons présenté les résultats sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) et évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept essais, portant sur 17 505 patients fiévreux ou rapportant des antécédents de fièvre dans cette revue; deux essais randomisés individuellement et cinq essais randomisés en cluster. Tous les essais ont été menés dans des environnements ruraux d'Afrique.

Dans la plupart des essais, les professionnels de la santé diagnostiquant et traitant le paludisme étaient des infirmiers ou des assistants cliniques avec moins d'une semaine de formation pour effectuer un diagnostic par TDR. L'adhésion des professionnels de la santé à prescrire selon les résultats des TDR variait énormément : le nombre de participants présentant un résultat négatif au TDR ayant reçu les antipaludéens variait de 0 % à 81 %.

Dans l'ensemble, le diagnostic soutenu par les TDR n'avait que peu ou pas d'effet sur le nombre de participants restant malades de quatre à sept jours après le traitement (6 990 participants, cinq essais, preuves de faible qualité ); mais l'utilisation des TDR réduisait la prescription de médicaments antipaludiques jusqu'à trois quarts (17 287 participants, sept essais, preuves de qualité modérée ). Comme prévu, la réduction des prescriptions antipaludiques était plus élevée lorsque l'adhésion des professionnels de la santé à prescrire selon les résultats des TDR était élevée et où la véritable prévalence du paludisme était plus faible.

L'utilisation des TDR pour confirmer le diagnostic n'avait pas d'effet constant sur la prescription d'antibiotiques, avec certains essais montrant une prescription d'antibiotiques plus élevée et certains montrant une prescription plus faible dans le groupe des TDR (13 573 participants, cinq essais, preuves de très faible qualité ).

Un essai rapportait le paludisme par microscopie chez tous les patients recrutés dans une zone d'endémicité modérée, nous pouvions donc comparer le nombre de patients dans les groupes de TDR et de diagnostic clinique qui étaient atteints de paludisme confirmé par microscopie, mais n'avaient pas reçu d'antipaludéens. Aucune différence n'était détectée entre les deux stratégies de diagnostic (1 280 participants, un essai, preuves de faible qualité ).

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.