La combinaison de deux médicaments ou plus p/r à un seul médicament pour soulager la douleur de l'arthrite inflammatoire

Ce résumé d'une revue Cochrane présente ce que nous savons de la recherche sur l'effet d'une combinaison de deux médicaments antidouleurs pour soulager la douleur de l'arthrite inflammatoire (AI).

Nous ne savons pas avec certitude si deux médicaments antidouleurs comme le paracétamol (aussi appelé acétaminophène) (par ex. Panadol® et Tylenol®) avec des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) ou le paracétamol avec l'aspirine soulagent mieux la douleur qu'un seul médicament, parce qu'une seule étude était disponible dont les preuves étaient de faible qualité. Pour la même raison, nous n'avons pas d'informations précises sur les effets secondaires et les complications.

Qu'est-ce que l'AI, et quels médicaments sont-ils utilisés pour traiter la douleur?

L'AI est un groupe de maladies qui comprend la polyarthrite rhumatoïde (PR), la spondylarthrite ankylosante (SA), l'arthrite psoriasique (APs) et autres spondylarthrites (SpA). Lorsque vous avez une AI, votre système immunitaire qui combat normalement l'infection, attaque vos articulations. Cela fait gonfler vos articulations et les rend raides et douloureuses. Dans la PR, les petites articulations de vos mains et de vos pieds sont généralement les premières touchées. En revanche, dans la SA, les articulations de la colonne vertébrale sont les plus touchées. L'APs est caractérisée par une inflammation de la peau (le psoriasis) et des articulations et, selon le type de maladie, elle peut affecter les petites articulations des mains et des pieds ou plutôt la colonne vertébrale. Il n'existe à l'heure actuelle aucun remède pour les AI, donc les traitements visent à soulager la douleur et la raideur et à améliorer votre capacité à vous déplacer. Les patients sont d'abord mis dès que possible sous médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) (par ex. méthotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine et léflunomide) pour essayer de contrôler l'inflammation et prévenir la progression de la maladie. Beaucoup de gens continuent à avoir mal malgré un traitement optimal de la maladie et ont besoin de médicaments spécifiques pour soulager la douleur.

Plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter la douleur dans les AI. Le paracétamol/acétaminophène, est utilisé pour soulager la douleur, mais n'affecte pas l'enflure ; les AINS comme l'ibuprofène, le diclofénac et les COX-2 (par ex. le célécoxib), sont utilisés pour réduire la douleur et l'enflure ; et les opioïdes, tels que le Tylenol ® qui contient de la codéine, l'hydromorphone (Dilaudid), l'oxycodone (Percocet et Percodan), la morphine et le tramadol sont de puissantes substances antidouleurs. D'autres médicaments ont certaines propriétés antidouleur et peuvent donc être utilisées pour essentiellement contrôler la douleur. C'est le cas de ceux qu'on appelle les neuromodulateurs, comme les antidépresseurs (par ex. fluoxétine, paroxétine et amitriptyline), les anticonvulsivants (par ex. gabapentine et prégabaline) ou les relaxants musculaires (par ex. diazépam). Il n'est pas clair si la combinaison de deux de ces médicaments offre le meilleur traitement et quels médicaments causent le plus d'effets secondaires. Il est connu, par exemple, que de fortes doses de paracétamol/acétaminophène peuvent causer des problèmes à l'estomac, comme des ulcères, et que les AINS peuvent provoquer des problèmes à l'estomac, aux reins ou au cœur.

Meilleure estimation de ce qui arrive aux personnes souffrant d'AI qui prennent une thérapie combinée contre la douleur

Les preuves sont insuffisantes pour déterminer la valeur ajoutée de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie pour les personnes souffrant d'AI. Nous avons inclus 23 études dans cette revue, toutes à risque élevé de biais (c'est à dire ayant de fortes chances de produire des résultats non valides). Vingt-deux des essais portaient sur des patients atteints de PR et une concernait une population mixte (PR et arthrose). Aucune étude ne portait sur des patients souffrant de SA, d'APs ou de SpA. Les études incluses étaient anciennes (toutes sauf une avaient été publiées avant 1990) et les patients n'étaient pas, en général, sous médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie optimaux, comme le veut la norme actuelle. Par conséquent, il n'est pas possible de tirer de conclusions sur la valeur ajoutée de la thérapie combinée de la douleur par rapport à la monothérapie, pour les personnes souffrant d'AI. Surtout, il n'existe aucune étude abordant la valeur de la thérapie combinée pour les patients atteints d'AI qui souffrent de douleurs persistantes malgré une suppression optimale de la maladie. Des essais bien conçus seront nécessaires pour répondre à cette question.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base de 23 essais, tous à risque élevé de biais, il n'y a pas suffisamment d'éléments probants pour affirmer l’intérêt de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie pour les personnes souffrant d'AI. Surtout, il n'existe aucune étude abordant l’intérêt de la thérapie combinée pour les patients atteints d'AI et souffrant de douleurs persistantes malgré une suppression optimale de la maladie. Des essais bien conçus seront nécessaires pour répondre à cette question.

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Contexte: 

Malgré un traitement optimal avec des médicaments de fond antirhumatismaux, de nombreuses personnes souffrant d'arthrite inflammatoire (AI) continuent à avoir des douleurs persistantes qui peuvent nécessiter un traitement supplémentaire.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et l'innocuité de l’association de traitements antalgiques pour les personnes souffrant d'AI (polyarthrite rhumatoïde (PR), spondylarthrite ankylosante (SA), arthrite psoriasique (APs) et autres spondylarthropathies (SpA)). Nous avons prévu d’évaluer par des analyses de sous-groupes les différences d’effets entre les patients sous traitement de fond et les patients sans traitement de fond.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library); MEDLINE et EMBASE. Nous n'avons imposé aucune restriction de date ou de langue à la recherche. Nous avons également recherché manuellement dans les publications des congrès de l'American College of Rheumatology et de la Ligue européenne contre le rhumatisme (2008-10).

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais contrôlés quasi-randomisés évaluant la thérapie combinée (au moins deux médicaments des classes suivantes : analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), opiacés, opioïdes et neuromodulateurs (antidépresseurs, anticonvulsivants et myorelaxants)) par rapport à la monothérapie, pour les adultes souffrant d'AI (PR, SA, APs et autres SpA). Nous avons spécifiquement exclu les études qui n'ont pas rendu compte de la douleur ou les études n'utilisant pas d'échelle de douleur standardisée pour mesurer les résultats.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué les risques de biais et extrait les données.

Résultats principaux: 

Vingt-trois essais (912 patients au total) répondaient aux critères d'inclusion (22 en PR, un dans une population mixte de PR et d'arthrose) ; tous sauf un avaient été publiés avant 1990. La plupart des populations étudiées ne prenaient pas d'ARMM (ex. méthotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine et léflunomide) et toutes les études avaient été réalisées avant l'introduction des thérapies biologiques (par ex. étanercept, infliximab et adalimumab). Tous les essais étaient à risque élevé de biais, l'hétérogénéité empêchait une méta-analyse, et nous pouvions seulement rapporter une description générale des résultats.

La majorité (18 études, 78%) n’a trouvé aucune différence entre la thérapie combinée et les monothérapies étudiées, alors que cinq (22%) ont fait état de résultats contradictoires, favorisant soit la combinaison soit la monothérapie.

Des 12 essais comparant AINS + antalgique à AINS, neuf n'ont fait état d'aucune différence significative entre les traitements, contrairement aux trois autres : dans deux, la thérapie combinée permettait un meilleur contrôle de la douleur; et le troisième essai comparait la thérapie combinée avec deux dosages différents de la monothérapie (AINS seuls) et indiquait qu'une dose élevée de phénylbutazone était supérieure à la thérapie combinée (paracétamol + aspirine), elle-même supérieure à la phénylbutazone à faible dose.

Parmi les cinq études comparant la combinaison de deux AINS avec un seul AINS, quatre ne signalaient aucune différence significative entre les interventions, et une faisait état d'un soulagement significativement meilleur de la douleur avec la thérapie combinée. .

Le seul essai comparant une combinaison opioïde + neuromodulateur à opioïde seul faisait état d’un meilleur contrôle de la douleur avec la monothérapie.

Les essais restants (AINS + neuromodulateur vs AINS (3 essais) ; opioïde + AINS vs AINS (1 essai) ; et opioïde + analgésique vs analgésique (1 essai)) n'ont trouvé aucune différence significative entre la thérapie combinée et la monothérapie. .

L'information concernant les arrêts prématurés liés à des problèmes d’analgésie et de sécurité était rapportée de manière incomplète, mais en général il n'y avait pas de différence entre la thérapie combinée et la monothérapie.

Aucune donnée n'était disponible concernant la valeur de la thérapie combinée ou de la monothérapie contre la douleur pour les personnes souffrant d'AI et ayant obtenu une suppression optimale de la maladie. Aucune étude n'incluait de patients souffrant de SA, d'APs ou de SpA..

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.