Quel est le médicament destiné à prévenir le rejet de greffe des poumons qui fournit les meilleurs résultats avec le moins d'effets indésirables ?

Presque toutes les personnes qui reçoivent une greffe des poumons sont traitées par les médicaments tacrolimus ou ciclosporine pour prévenir le rejet des organes transplantés. Ces deux médicaments présentent des effets indésirables graves et fréquents. Nous avions pour objectif de comparer l'utilisation du tacrolimus et de la ciclosporine pour prévenir le rejet d'organe suite à une greffe des poumons afin d'évaluer le médicament donnant les meilleurs résultats et ayant le moins d'effets indésirables.

Nous avons identifié trois essais contrôlés randomisés qui comparaient le tacrolimus à la ciclosporine chez des patients qui avaient reçu une greffe des poumons. Nous n'avons trouvé aucune différence de survie ou de rejet des poumons donnés entre les médicaments chez les receveurs de greffe des poumons. Le tacrolimus semblait plus efficace pour prévenir les maladies inflammatoires graves des poumons et des voies aériennes (syndrome de la bronchiolite oblitérante et bronchite lymphocytaire) et l’hypertension artérielle. Il se pourrait que le diabète soit plus fréquent chez les patients traités par tacrolimus que chez les patients traités par ciclosporine. Davantage de patients ayant reçu du tacrolimus poursuivaient le traitement par rapport à ceux traités par ciclosporine.

Cependant, ces observations doivent être interprétées avec prudence puisque les trois essais comportaient des défauts dans leur conception, dans leur réalisation et dans les erreurs aléatoires. Nous avons trouvé très peu d'essais comparant le tacrolimus et la ciclosporine après une greffe des poumons, et le nombre de patients et d'événements était faible.

Des études mieux conçues et réalisées sont nécessaires pour éclairer la prise de décisions des personnes qui reçoivent une greffe des poumons.

Conclusions des auteurs: 

Il se pourrait que le tacrolimus soit plus efficace que la ciclosporine pour ce qui est du syndrome de la bronchiolite oblitérante, de la bronchite lymphocytaire, de l'arrêt du traitement et de l'hypertension artérielle, mais moins efficace pour ce qui est du développement du diabète. Aucune différence en termes de mortalité et de rejet aigu n'a été observée entre les patients traités par tacrolimus et par ciclosporine. Il existait peu d'études comparant le tacrolimus et la ciclosporine suite à une greffe des poumons, et le nombre de patients et d'événements dans les études incluses était limité. Par ailleurs, les études incluses se sont avérées présenter un risque de biais élevé. D'autres ECR sont donc nécessaires pour évaluer les résultats de la présente revue. Ces études devront être menées avec de faibles risques d'erreurs systématiques (biais) et d'erreurs aléatoires (dues au hasard).

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Contexte: 

La greffe des poumons est un traitement bien accepté chez les personnes dans la plupart des maladies pulmonaires en phase terminale. Bien que le tacrolimus et la ciclosporine soient tous deux utilisés en tant qu'agents immunosuppresseurs initiaux chez les personnes recevant une greffe des poumons, il n'est pas évident de déterminer lequel de ces médicaments est plus efficace pour réduire le rejet et la mortalité sans causer d'effets indésirables.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs du tacrolimus par rapport à la ciclosporine pour le traitement immunosuppresseur initial chez les personnes ayant reçu une greffe des poumons.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le rein jusqu'au 10 avril 2013 par contact avec le coordinateur de recherche d'études en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Nous avons également effectué des recherches dans Science Citation Index Expanded et dans la Transplant Library jusqu'au 20 avril 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient toute dose et durée d'administration du tacrolimus à la ciclosporine en tant que traitement immunosuppresseur initial chez les personnes ayant reçu une greffe des poumons. Nos critères de sélection nécessitaient que tous les patients inclus reçoivent le même traitement immunosuppresseur additionnel dans chaque étude.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont extrait les données. Pour les données dichotomiques nous avons utilisé le risque relatif (RR) et nous avons utilisé la différence moyenne (DM) pour les données continues, chacune avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Des composantes méthodologiques des études incluses ont été utilisées pour évaluer le risque d'erreurs systématiques (biais). L'analyse séquentielle des essais a été utilisée pour évaluer le risque d'erreurs aléatoires (par le jeu du hasard).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois études portant sur un total de 413 patients adultes qui comparaient le tacrolimus à la ciclosporine sous forme de microémulsion ou de solution orale. Toutes les études se sont avérées présenter un risque de biais élevé. Le tacrolimus semblait considérablement plus efficace que la ciclosporine concernant l'incidence du syndrome de la bronchiolite oblitérante (RR 0,46, IC à 95 % 0,29 à 0,74), le score de la bronchite lymphocytaire (DM -0,60, IC à 95 % -1,04 à -0,16), l'arrêt du traitement (RR 0,27, IC à 95 % 0,16 à 0,46) et l'hypertension artérielle (RR 0,67, IC à 95 % 0,50 à 0,89). Cependant, les résultats relatifs à l'hypertension artérielle n'ont pas été confirmés par l'analyse au moyen d'un modèle à effets aléatoires (RR 0,54, IC à 95 % 0,17 à 1,73). Par ailleurs, l'analyse séquentielle des essais a révélé qu'aucune des méta-analyses n'atteignait les volumes d'informations requis et que les courbes cumulatives Z ne franchissaient pas les frontières de surveillance séquentielle d'essais. Le diabète sucré survenait plus fréquemment chez les personnes du groupe recevant du tacrolimus que chez les personnes du groupe recevant de la ciclosporine lorsque le modèle à effets fixes était appliqué (RR 4,24, IC à 95 % 1,58 à 11,40), mais aucune différence n'était observée lorsque le modèle à effets aléatoires était utilisé pour l'analyse (RR 4,43, IC à 95 % 0,75 à 26,05). Là encore, l'analyse séquentielle des essais a révélé que le seuil d'informations requis n'était pas atteint et que la courbe cumulative Z ne franchissait pas la frontière de surveillance séquentielle d'essais. Aucune différence significative entre les groupes de traitement n'a été observée concernant la mortalité (RR 1,06, IC à 95 % 0,75 à 1,49), l'incidence du rejet aigu (RR 0,89, IC à 95 % 0,77 à 1,03), le nombre d'infections/100 jours-patient (DM -0,15, IC à 95 % -0,30 à 0,00), le cancer (RR 0,21, IC à 95 % 0,04 à 1,16), la dysfonction rénale (RR 1,41, IC à 95 % 0,93 à 2,14), l'insuffisance rénale (RR 1,57, IC à 95 % 0,28 à 8,94), la neurotoxicité (RR 7,06, IC à 95 % 0,37 à 135,19) et l'hyperlipidémie (RR 0,60, IC à 95 % 0,30 à 1,20). L'analyse séquentielle des essais a révélé que les seuils d'informations requis n'étaient atteints pour aucune de ces mesures de résultat.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.