Médicaments utilisés en postopératoire (immédiatement après la chirurgie) pour les nourrissons dont le canal biliaire est obstrué ou endommagé (c.-à-d. atrésie biliaire)
Problématique de la revue
Les médicaments appelés glucocorticoïdes (stéroïdes) ont-ils des effets bénéfiques ou nocifs sur la santé des nourrissons atteints d'atrésie biliaire ayant subi l’intervention de Kasai (c.-à-d. la porto-entérostomie) ? Nous avons examiné s'il y avait une différence au niveau de la mortalité, de la nécessité d'une greffe du foie, de la jaunisse postopératoire (pigmentation jaunâtre ou verdâtre de la peau et du blanc des yeux), et des effets nocifs.
Contexte
L'atrésie biliaire est une affection rare qui peut survenir une fois sur 30 000 naissances. En cas d'atrésie biliaire, le canal biliaire commun est obstrué ou endommagé ; comme la bile ne peut pas quitter le foie, celui-ci est endommagé. Une opération appelée 'porto-entérostomie de Kasai' est utilisée pour remplacer les canaux biliaires endommagés par un morceau d'intestin du nourrisson. Cela permet à la bile de s'écouler directement des petits canaux biliaires au bord du foie du nourrisson, directement dans l'intestin. Les médicaments appelés glucocorticostéroïdes ont toujours été utilisés dans le traitement de l'atrésie biliaire après une chirurgie. Les glucocorticoïdes peuvent avoir deux avantages : ils sont anti-inflammatoires et ils augmentent l'écoulement de la bile. Plusieurs études ont été menées pour comparer les nourrissons prenant des glucocorticoïdes en postopératoire à ceux ayant reçu un placebo (une substance inactive qui peut ressembler à un médicament ou un traitement actif). Ces études tentent de déterminer s'il existe une différence mesurable dans la clairance de la jaunisse, la survie et le besoin de transplantation. L'organisation d'essais cliniques randomisés d'une taille suffisante pour pouvoir détecter les différences est toutefois un défi.
Caractéristiques de l’étude
Nous avons effectué une recherche qui comprenait des études jusqu'au 20 décembre 2017. Nous avons identifié deux essais cliniques randomisés (où les participants ont été divisés par hasard en groupes d'essai) qui répondaient aux exigences de la revue et ont fait l'objet d'un suivi des participants pendant au moins deux ans. Nous avons relevé 19 autres études d'observation à partir desquelles nous avons pu faire état de certaines constatations sur les méfaits sous forme narrative. Les essais randomisés comprenaient 107 nourrissons qui ont reçu des glucocorticoïdes et 104 qui ont reçu un placebo. Les essais ont été financés par des organismes de bienfaisance, des organismes publics, et ont reçu l'appui d'entreprises du secteur privé ; aucun de ces financeurs ne semblait avoir de liens d’intérêts vis-à-vis des résultats des essais respectifs.
Financement
Les essais inclus décrivaient leurs sources de financement et les auteurs de la revue ont estimé qu'il n'y avait pas de conflits d'intérêts. Les auteurs de la présente revue n'ont pas reçu de financement pour effectuer cette revue Cochrane.
Résultats-clés
Nous n'avons constaté aucune différence entre les groupes de nourrissons traités par glucocorticostéroïdes et ceux traités par placebo en ce qui concerne la mortalité, les effets indésirables, la capacité d'éliminer la jaunisse ou le besoin d'une greffe du foie.
Qualité des preuves
Nous avons estimé que les deux essais présentaient un faible risque de biais (nous ne craignions pas que leur conception et leurs rapports diffèrent de la vérité), mais ils présentaient un risque élevé d'imprécision (évaluation inexacte des résultats). Ils ont utilisé des catégories différentes pour les effets indésirables et nous n'avons pas été en mesure de combiner les données des essais. Nous n'avons pas pu inclure suffisamment de nourrissons dans nos analyses (seulement deux essais publiés) pour détecter de petites différences entre les deux groupes d'intervention. La certitude des données probantes était faible concernant les critères de jugement suivants : mortalité, événements indésirables, la capacité d'éliminer la jaunisse ou la nécessité d'une greffe du foie. Un autre essai en cours a été identifié, mais aucun résultat n'est actuellement disponible.
Prochaines étapes
Nous avons besoin d'autres essais cliniques randomisés qui comparent les glucocorticoïdes au placebo afin de déterminer si les glucocorticoïdes sont utiles dans la prise en charge postopératoire des nourrissons atteints d'atrésie biliaire. De tels essais doivent être menés dans différents centres cliniques.
Les deux essais cliniques randomisés méta-analysés présentent des données insuffisantes pour déterminer les effets de l'utilisation des glucocorticoïdes par rapport au placebo après une porto-entérostomie de Kasai chez les nourrissons atteints d'atrésie biliaire sur les critères de jugement primaires ou secondaires de la revue. Les données probantes sont insuffisantes pour appuyer l'utilisation des glucocorticoïdes dans la prise en charge postopératoire des nourrissons atteints d'atrésie biliaire pour les résultats à long terme de la mortalité toutes causes confondues ou des greffes de foie. Il n'est pas clair non plus si les glucocorticoïdes sont capables de réduire le nombre de nourrissons qui n'ont pas éliminé leur jaunisse au bout de six mois. D'autres essais randomisés et contrôlés par placebo sont nécessaires pour déterminer si les glucocorticoïdes peuvent être bénéfiques dans la prise en charge postopératoire des nourrissons atteints d'atrésie biliaire traités par porto-entérostomie de Kasai. De tels essais doivent être menés en tant qu'essais multicentriques.
L'atrésie biliaire est une maladie potentiellement mortelle caractérisée par la destruction progressive des canaux biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques. Dès que la maladie est confirmée, le pilier du traitement est la porto-entérostomie de Kasai. Les glucocorticoïdes sont des hormones stéroïdes qui agissent sur les récepteurs de glucocorticoïdes et qui ont divers effets métaboliques et immunomodulateurs. Les glucocorticoïdes sont utilisés pour améliorer les résultats postopératoires chez les nourrissons qui ont subi une porto-entérostomie de Kasai.
Evaluer les effets bénéfiques et nocifs de l'administration de glucocorticoïdes par rapport à l'administration d'un placebo ou à l'absence d'intervention après une porto-entérostomie de Kasai chez les nourrissons atteints d'atrésie biliaire.
Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Science Citation Index Expanded (Web of Science), et les registres en ligne des essais (dernière recherche : 20 décembre 2017) pour les essais contrôlés randomisés.
Nous avons inclus des essais cliniques randomisés qui ont évalué les glucocorticoïdes pour les nourrissons qui ont subi une porto-entérostomie de Kasai. En ce qui concerne les dommages, nous avons également examiné des études quasi-aléatoires, des études d'observation et des études cas-témoins qui ont été identifiées parmi les résultats de la recherche.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane. Nous avons évalué le risque de biais pour chaque essai selon des domaines prédéfinis. Nous avons analysé les données à l'aide de modèles à effets aléatoires et à effets fixes. Nous avons effectué les analyses à l'aide du logiciel Review Manager 5.3 et du logiciel Trial Sequental Analysis. Nous avons considéré une valeur P de 0,025 ou moins, bilatérale, comme statistiquement significative. Nous avions prévu de calculer les risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques et la différence moyenne (MD) pour les résultats continus. Pour toutes les mesures d'association, nous avons prévu d'utiliser des intervalles de confiance (IC) à 95 % ainsi que des IC ajustés en fonction de l'analyse séquentielle d'essai. Nous avons utilisé l'analyse séquentielle des essais pour contrôler les risques d'erreurs aléatoires ; toutefois, nous n'avons souvent pas été en mesure d'appliquer cette méthode, si ce n'est de calculer la taille de l'information requise, car il y avait peu d'essais et de données. Nous avons évalué la certitude des éléments probants à l'aide de GRADE.
Nous avons trouvé deux essais contrôlés randomisés répondant aux critères d'inclusion de notre revue. Les essais ont fourni des données pour la méta-analyse. Nous avons jugé que les deux essais étaient à faible risque de biais. Ceux-ci ont randomisé un total de 213 nourrissons entre les glucocorticoïdes et le placebo. Dans notre analyse séquentielle des essais, la taille de l'information requise (c'est-à-dire la taille de l'échantillon méta-analytique) n'a été atteinte pour aucun critère de jugement. Les essais ont été financés par des organismes de bienfaisance, des organismes publics, et ont reçu l'appui d'entreprises du secteur privé ; aucun de ces financeurs ne semblait avoir de liens d’intérêts vis-à-vis des résultats des essais respectifs. L'effet des glucocorticoïdes après une porto-entérostomie de Kasai sur la mortalité toutes causes confondues est incertain ; l'intervalle de confiance est compatible avec des avantages et des inconvénients appréciables (RR 1,00 ; IC à 95 % : 0,14 à 6,90 ; données peu fiables). Les résultats n’ont montré aucune voire peu de différence dans les effets indésirables entre l'utilisation de glucocorticoïdes ou d'un placebo après Kasai portoentérostomie, mais cette analyse était basée sur un seul essai et nous avons peu de certitude quant au résultat (RR 1,02 ; IC à 95 %, 0,87 à 1,20 ;). Les données disponibles suggèrent que les proportions de nourrissons qui n'éliminent pas leur jaunisse à six mois sont semblables dans les deux groupes (RR 0,89 ; IC à 95 % : 0,67 à 1,17 ; preuve de faible certitude). La mortalité toutes causes confondues ou la transplantation hépatique ne différait pas à deux ans entre les deux groupes (RR 1,00 ; IC à 95 % : 0,72 à 1,39 ; preuve de faible certitude). Il n'y avait pas de données sur la qualité de vie liée à la santé.
Nos recherches ont également identifié 19 études d'observation, dont certaines contenaient des informations limitées sur les effets nocifs du traitement par glucocorticostéroïdes. Nous avons présenté l'information extraite de façon narrative. Nous avons identifié un autre essai en cours pour lequel aucun résultat n'est actuellement disponible.
Post-édition : Ciaran Cresswell - Révision : Grégory Huppe--Auros (M2 ILTS, Université Paris Diderot)