Traitement combiné à base d'artémisinine (TCA) dans le paludisme non sévère causé par Plasmodium vivax

Qu’est-ce que le P. Vivax Le paludisme et quel est le mécanisme d’action du TCA ?

Le P. Vivax est l'une des cinq espèces de parasites du paludisme connus pour provoquer une maladie clinique. Il s'agit d'une cause fréquente de paludisme en Asie, en Amérique du Sud et en Océanie. A différence du P. Falciparum (principale cause de paludisme en Afrique), leP. Vivax présente une phase hépatique qui n'est pas traitée par la plupart des antipaludiques les plus courants. Cette phase hépatique peut devenir active et entraîner une récidive de la maladie clinique des semaines ou même des années après la maladie initiale.

La chloroquine est couramment utilisée dans le paludisme à vivax pour traiter la maladie clinique, accompagnée d'une administration de primaquine pendant 14 jours pour soigner la phase hépatique. Dans certaines régions d'Océanie le parasite P. Vivax est désormais extrêmement résistant à la chloroquine, ce qui rend le traitement inefficace.

La combinaison avec la base d'artémisinine (TCA) est aujourd'hui le traitement recommandé pour le paludisme à P. Falciparum dans le monde. Comme l'efficacité de la chloroquine pour P. Vivax décline, des thérapies alternatives sont nécessaires. Si les TCA sont également efficaces contre P. Vivax ils pourraient devenir le traitement standard pour toutes les formes de paludisme.

Les combinaisons TCA actuellement utilisées ne contenant pas de médicament efficace dans la phase hépatique du P. Vivax , la primaquine permettrait être nécessaire pour atteindre une guérison complète.

Que dit la recherche sur l'effet de l'utilisation de TCA

Nous avons examiné la recherche publiée jusqu' au 28 mars 2013.

Par rapport à la chloroquine

Les personnes qui sont traitées avec une TCA sont probablement moins susceptibles d'avoir une autre épisode de paludisme du au P. Vivax au cours des six à huit semaines par rapport à celles traitées à la chloroquine (seules la dihydroartémisinine-pipéraquine, l'artésunate plus sulphadoxine-pyriméthamine et l' artésunate-pyronaridine étaient comparés à la chloroquine). On ignore si cet avantage perdure lors de l'administration de primaquine pour atteindre une guérison complète.

Par rapport à d'autres TCA

Les personnes qui sont traitées avec la dihydroartémisinine-pipéraquine sont probablement moins susceptibles d'avoir autre épisode de paludisme du au P. Vivax pendant les six semaines que celles traitées avec d'autres TCA (seules l'artéméther-luméfantrine, l'artésunate plus sulphadoxine-pyriméthamine et de l'artésunate plus amodiaquine ont été comparés). Cet avantage pourrait perdurer lors de l'administration de primaquine supplémentaire pour atteindre une guérison complète.

Conclusions des auteurs: 

Les TCA semblent être au moins équivalents à la chloroquine dans le traitement de la phase sanguine de l'infection à P. Vivax . Même dans les zones où la chloroquine demeure efficace, cela peut permettre de simplifier les protocoles pour en utiliser le TCA pour traiter toutes les formes de paludisme. Dans les zones où la chloroquine ne guéri pas l'infection, les TCA offrent une alternative efficace.

La dihydroartémisinine-pipéraquine est le TCA le plus étudié. Il pourrait conférer une période de prophylaxie post-traitement plus que l'artéméther-luméfantrine ou l'artésunate plus amodiaquine. Cet effet pourrait être cliniquement important dans les environnements de transmission élevée, avec ou sans administration de primaquine.

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Contexte: 

Le plasmodium vivax est une cause importante de paludisme dans de nombreuses régions d'Asie et d'Amérique du Sud, et la résistance du parasite au traitement standard (chloroquine) est désormais élevée dans certaines régions d'Océanie. L'objectif de cette revue était d'évaluer les options de traitement actuellement disponibles en tenant compte de l'augmentation de la résistance à la chloroquine.

Objectifs: 

Comparer des traitements combinés à base d'artémisinine (TCA) à d'autres schémas antipaludiques dans le traitement du paludisme à P. Vivax .

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; et le méta-registre des essais contrôlés (mRCT) (jusqu' au 28 mars 2013 en utilisant les termes de recherche “vivax” et “arte* ou dihydroarte*”.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant des TCA à un traitement standard à d'autres TCA chez des adultes et des enfants atteints de paludisme du au P. Vivax .

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des essais, et extrait les données de manière indépendante. Nous avons utilisé la parasitémie récurrente avant le 28ème jour comme un indicateur de traitement efficace du parasite en phase sanguine, et avons comparé les traitements médicamenteux à l'aide des risques relatifs (RR) et des intervalles de confiance (IC) à 95%. Nous avons les essais présentant un suivi de plus de 28 jours utilisés pour évaluer la durée de l'effet prophylactique post-traitement associé aux TCA. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 essais, qui totalisaient 2592 participants, et qui ont tous été réalisés en Asie et en Océanie entre 2002 et 2011.

TCA versus chloroquine

Le TCA élimine les parasites dans le sang périphérique plus rapidement que la chloroquine en monothérapie (une parasitémie après 24 heures suivant le traitement: RR 0,42, IC à 95%, entre 0,36 et 0,50, quatre essais, 1 652 participants, Des preuves de qualité élevée ).

Dans des contextes où la chloroquine demeure efficace, les TCA sont aussi efficaces que la chloroquine pour prévenir les parasitémies avant le 28ème jour (RR 0,58, IC à 95%, entre 0,18 et 1,90, cinq essais, 1622 participants, Des preuves de qualité élevée ). Dans quatre de ces essais, des parasitémies récurrentes avant le 28ème jour étaient très faibles après le traitement à la fois avec la chloroquine et TCA. Le cinquième essai, fait en Thaïlande en 2011, a mis en évidence une augmentation des parasitémies récurrentes après le traitement à la chloroquine (9%), alors qu’elle est resté faible après TCA (2%), (RR 0,25, IC à 95% , de 0,09 à 0,66, un essai, 437 participants).

Les combinaisons TCA avec de longues périodes de demi-vie probablement fournissent un plus long effet prophylactique après le traitement, avec un nombre significativement inférieur de parasitémies récurrentes entre le 28 jours et le 42ème ou 63 jours (RR 0,57, IC à 95%, de 0,40 à 0,82, trois essais, 1 066 participants, avec des preuves de qualité modérée ). Dans un essai en Cambodge, Thaïlande, en Inde et en Indonésie, la primaquine supplémentaire a été donnée pour les deux groupes de traitement pour réduire le risque de rechute spontanée. Le nombre de parasitéemies récurrentes après le 28ème jour était inférieur à celles observé dans les essais sans primaquine, mais les TCA encore semblaient présenter un avantage (RR 0,27, IC à 95%, de 0,08 à 0,94, un essai, 376 participants, preuves de faible qualité ).

TCA versus autres TCA

Dans les environnements, de transmission élevée, la dihydroartémisinine-pipéraquine est probablement supérieure à l'artéméther-luméfantrine, l'artésunate plus sulfadoxine-pyriméthamine et l'artésunate plus amodiaquine pour prévenir les parasitaemias avant le 28ème jour (trois essais, 334 participants, RR de 0,20, IC à 95%, entre 0,08 et 0,49, preuves de qualité modérée ).

La dihydroartémisinine-pipéraquine pourrait également avoir une amélioration de l'effet prophylactique post-traitement persistant jusqu' à six semaines, et cet effet pourrait être présent même en cas d'administration de primaquine pour atteindre une guérison radicale (RR de 0,21, IC à 95%, de 0,10 à 0,46, deux essais, 179 participants preuves de faible qualité ).

Les données disponibles provenant d'environnements de faible transmission sont trop limitées pour évaluer de manière fiable l'efficacité relative des TCA.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.