Approches chirurgicales des luxations de vertèbres cervicales

Le rachis cervical es la partie de la colonne vertébrale qui se trouve au niveau du cou. Il se compose de sept os appelés vertèbres. Les mouvements relatifs entre ces vertèbres s'effectuent principalement au niveau de petites articulations (appelées articulations facettaires) entre deux vertèbres. Les articulations facettaires du rachis cervical facilitent les mouvements du cou, mais ils sont susceptibles de se luxer. Les luxations de facettes cervicales sont habituellement causées par des chocs à haute énergie tels que les accidents de la route ou les agressions violentes. Dans la moitié environ des cas, les luxations facettaires s'accompagnent d'une atteinte de la moelle épinière qui passe à l'intérieur de la colonne vertébrale. Cela peut entraîner une perte de fonction notable (paralysie par exemple). Une intervention chirurgicale est généralement nécessaire pour ces blessures graves, afin de garder les vertèbres en place.

Quelles sont les différentes approches chirurgicales?
On distingue principalement deux étapes chirurgicales : réduction et fixation. La réduction vise à ramener un os ou une articulation blessé ou luxé dans sa position anatomique normale ; elle peut être chirurgicale ou fermée, par traction ou manipulation. La fixation est l'acte médical visant à stabiliser une ou plusieurs articulations ou un os fracturé, le plus souvent par des dispositifs tels que des fils, des vis, des plaques et des broches insérés au cours d'une opération chirurgicale. La fixation de la lésion est généralement réalisée selon un abord chirurgical antérieur ou postérieur. Dans l'abord cervical antérieur, on incise l'avant du cou, tandis que l'abord cervical postérieur passe par une incision sur l'axe médian dans la partie arrière du cou et à travers les muscles, jusqu'aux vertèbres cervicales. Cet abord donne un accès direct aux facettes articulaires luxées.

Description des études incluses dans la revye
 Nous avons effectué une recherche dans la littérature médicale jusqu'à mai 2014 et trouvé deux études pertinentes, portant sur un total de 94 adultes présentant des luxations facettaires du rachis cervical. Un essai portait sur des sujets souffrant de lésions de la moelle épinière et l'autre sur des personnes sans lésions de la moelle épinière. Ces deux études comparaient les abords chirurgicaux antérieur et postérieur.

Qualité des preuves
Les deux études sont de petite taille et comportent un risque important de biais. Nous avons donc jugé que la qualité des preuve était très faible.

Résumé des preuves
Aucune des deux études n'a révélé de différences entre les deux abords en ce qui concerne le statut neurologique et la douleur à un an. L'une des études n'a pas non plus trouvé de différence entre les deux abords en termes de qualité de vie rapportée par les patients. Bien qu'une étude indique que l'abord antérieur a permis d'obtenir une courbure plus physiologique de la nuque, l'autre rapporte n'avoir trouvé aucune différence entre les deux abords en ce qui concerne l'alignement des vertèbres cervicales. Les preuves étaient insuffisantes pour identifier des différences entre les deux abords en termes d'événements indésirables médicaux, de taux d'échec de l'instrumentation et d'infection. Bien que plus de la moitié (11) de 20 sujets du groupe d'abord antérieur d'une étude aient présenté des troubles de la voix et de la déglutition, tous ces problèmes étaient résolus au bout de trois mois.

Conclusion
La qualité des preuves était très faible, ce qui signifie que nous ne sommes pas certains de l'orientation ni de la taille de l'effet. Nous ne sommes donc pas en mesure de dire si les luxations des articulations facettaires du rachis cervical sont mieux traitées chirurgicalement par un abord antérieur ou postérieur. Nous suggérons que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour éclairer le choix de l'abord chirurgical.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves de très faible qualité issues de deux essais montrent peu de différences dans le statut neurologique à long terme, la douleur ou la qualité de vie rapportée par les patients entre les abords chirurgicaux antérieur et postérieur pour le traitement des luxations sous-axiales des facettes articulaires vertébrales du rachis cervical. L'alignement sagittal est peut-être mieux rétabli avec l'abord antérieur. Les preuves disponibles étaient insuffisantes pour identifier des différences entre les groupes en termes d'événements indésirables médicaux, de taux d'échec de l'instrumentation et d'infection. Les troubles de la voix et de la déglutition, qui se sont manifestés exclusivement dans le groupe d'abord antérieur, étaient résolus au bout de trois mois dans tous les cas. Nous sommes très incertains quant à ces éléments de preuve et ne pouvons donc pas dire si un abord est meilleur que l'autre. Il n'existait pas de preuves disponibles pour d'autres abords. Des essais randomisés multicentriques de meilleure qualité sont nécessaires.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le choix de l'abord chirurgical pour le traitement des luxations sous-axiales des facettes articulaires cervicales est un sujet controversé parmi les chirurgiens du rachis. Les raisons en sont les différences de maîtrise des différents abords et d'expérience des chirurgiens, ainsi que les variations d'interprétation des examens d'imagerie quant à l'existence d'une hernie discale traumatique et du statut neurologique des patients. En outre, étant donné que les abords sont différents, il peut y avoir d'importantes variations dans les résultats neurologiques, radiographiques et cliniques.

Objectifs: 

Comparer les effets (avantages et inconvénients) des différents abords chirurgicaux utilisés pour traiter les adultes présentant une luxation aiguë des facettes articulaires cervicales.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué notre recherche dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les traumatismes osseux, articulaires et musculaires (9 mai 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (La Bibliothèque Cochrane, 2014 Numéro 4), MEDLINE (de 1946 à avril 2014, semaine 5), les citations en cours et non indexées de MEDLINE (8 mai 2013), EMBASE (de 1980 à la semaine 18/2014), Latin and Caribbean Health Sciences (9 mai 2014), des registres d'essais, des actes de conférences et des listes de référence des articles, jusqu'à mai 2014.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant les abords chirurgicaux pour le traitement d'adultes atteints de graves luxations facettes articulaires cervicales du rachis, avec et sans atteinte de la moelle épinière.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné les études, évalué leurs risques de biais et extrait les données de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un essai contrôlé randomisé (ECR) et un quasi-ECR portant sur un total de 94 participants et présentant les résultats pour un maximum de 84 participants. Un essai incluait des patients souffrant de lésions de la moelle épinière et l'autre des patients sans atteinte de la moelle épinière. Ces deux études comparaient les abords chirurgicaux antérieur et postérieur. Les deux essais étaient à risque élevé de biais, notamment de biais de sélection (un essai), de performance (les deux essais) et d'attrition (un essai). Les données ont été regroupées pour un seul critère d'évaluation : les défauts de consolidation. En raison aussi de l'imprécision des résultats, les preuves ont étés jugée de très faible qualité pour tous les critères d'évaluation, ce qui signifie que notre niveau d'incertitude sur les estimations est élevé.

Aucun des essais n'a trouvé de différences entre les deux abords pour la récupération ou le statut neurologique, comme en témoignent, dans une étude, les petites différences, sans signification clinique, du score neurologique NASS (North American Spine Society, score de 0 à 100 = score optimal) à un an de suivi : score moyen avec l'abord antérieur 85,23, avec l'abord postérieur 83,86 (différence moyenne (DM) 1,37 en faveur de l'abord antérieur, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -9,76 à 12,50 ; 33 participants, 1 étude). Cette même étude n'a trouvé aucune différence pertinente entre les deux abords dans la qualité de vie déclarée par les patients à un an, mesurée à l'aide du questionnaire abrégé en 36 points pour les composantes physiques (DM -0,08, IC à 95 % de -7,26 à 7,10) et mentales (DM 2,88 , IC à 95 % de -3,32 à 9,08). Aucune des études n'a relevé de preuves de différences significatives dans la douleur à long terme ou les défauts de consolidation (2/38 contre 2/46 ; rapport de risque (RR) de 1,18, IC à 95 % de 0,04 à 34,91). Un essai a montré un meilleur alignement sagittal, plus « normal », avec l'abord antérieur (DM -10,31° en faveur de l'abord antérieur, IC à 95 % de -14,95° à -5,670), tandis que l'autre essai ne rapporte aucune différence significative dans l'alignement cervical. Les preuves étaient insuffisantes pour identifier des différences entre les groupes en termes d'événements indésirables médicaux, de taux d'échec de l'instrumentation et d'infection. Une étude rapporte que plusieurs participants ont eu des troubles de la voix de la déglutition après l'opération par l'abord antérieur (11/20) contre aucun (0/22) dans le groupe d'abord postérieur : RR 25,19, IC à 95 % de 1,58 à 401,58) ; tous avaient récupéré au bout de trois mois.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.