Deux approches ouvertes différentes utilisant un filet pour réparer une hernie élective dans l'aine.

Une hernie inguinale est une issue spontanée des viscères hors de la cavité abdominale à travers le canal inguinal. Elle se manifeste par un gonflement dans l'aine, qui peut causer une douleur et une gêne. Si l'intestin se retrouve dans un état d'incarcération et ensuite d'étranglement, il s'en suit une affection potentiellement mortelle. De nombreuses personnes développent une hernie inguinale, ce qui fait de sa réparation l'une des interventions les plus pratiquées dans le monde. La réparation à l'aide d'un filet est supérieure aux principales techniques de suture. Le filet peut être placé soit en faisant appel à une technique ouverte soit par une approche laparoscopique. Comme la plupart des types de réparation à l'aide d'un filet ont pour résultat un faible taux de récidive, la réduction de la douleur chronique post-opératoire demeure un défi majeur. Une approche ouverte utilisant un filet dans l'espace pré-péritonéal pourrait réduire cette complication majeure parce que, étant donné que cet espace manque de structures nerveuses, il en découle une absence d'interaction entre le filet et les nerfs.

Les auteurs de la revue ont identifié trois essais contrôlés éligibles dans lesquels 569 patients ont été randomisés dans le groupe de réparation de Lichtenstein ou le groupe de réparation pré-péritonéale à l'aide d'un filet. En raison des limitations méthodologiques dans les essais inclus, les données n'ont pas été combinées. La comparaison des résultats relatifs à la douleur dans les essais individuels a montré que la réparation pré-péritonéale provoque moins de douleur chronique (risque relatif (RR) 0,18, nombre de sujets à traiter (NST) 8 ; RR 0,51, NST 5) par rapport au procédé de Lichtenstein dans deux essais portant sur 322 patients. Un essai, incluant 247 patients, décrivait plus de douleur chronique après cette réparation (RR 1,17, NST 77). Les mêmes essais favorisaient la technique pré-péritonéale en ce qui concerne la douleur aiguë (RR 0,17, NST 3 ; RR 0,78, NST 7), tandis que dans le troisième essai, elle était presque omniprésente et donc comparable dans les deux bras d'intervention (RR 0,997, NST 333). Cette méthode a aussi montré des taux de récidive faibles similaires après les deux types de réparation. Les résultats pour d'autres complications précoces n'étaient pas cohérents entre les essais inclus. Aucune infection due au filet n'avait été signalée.

En conclusion, les deux techniques sont acceptables, causant peu de récidives. L'analyse des résultats relatifs à la douleur dans chacun des essais révèle certaines preuves que la réparation pré-péritonéale provoque moins de douleur aiguë et chronique ou une douleur aiguë et chronique comparable par rapport à la technique de Lichtenstein. Comme nous ne pouvons émettre aucune conclusion solide concernant la douleur chronique après une chirurgie élective de la hernie, nous soulignons le besoin de réaliser des essais homogènes.

Conclusions des auteurs: 

Les deux techniques sont acceptables car elles donnent des taux de récidive faibles similaires. L'évaluation des résultats relatifs à la douleur dans les essais individuels révèle certaines preuves que la réparation pré-péritonéale provoque moins de douleur aiguë et chronique ou une douleur aiguë et chronique comparable par rapport au procédé de Lichtenstein. Nous insistons sur le besoin de réaliser des essais randomisés homogènes de grande qualité comparant les techniques pré-péritonéales électives de la hernie inguinale et la réparation par le procédé de Lichtenstein en termes de douleur chronique.

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Contexte: 

Les techniques actuelles pour la réparation de la hernie inguinale donnent des taux de récidive similaires. Par conséquent, la récidive n'est plus le principal problème discuté lorsqu'il s'agit d'améliorer les standards actuels pour la réparation de la hernie de l'aine. La douleur chronique post-chirurgicale représente un problème clinique presque méconnu et majeur. Par conséquent, il est nécessaire non seulement de diminuer la dissection étendue dans le canal inguinal avec moins de manipulation des nerfs inguinaux, mais aussi de minimiser l'interaction entre le filet et les principales structures environnantes. Pour cette raison, la pose du filet dans l'espace pré-péritonéal est une option très intéressante.

Objectifs: 

Comparer les techniques du filet pré-péritonéales ouvertes électives à la réparation de Lichtenstein à l'aide d'un filet en termes de douleur.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library 2011, numéro 4), MEDLINE (de janvier 1966 à avril 2011), EMBASE (de 1947 à octobre 2009) et ISI WEB OF KNOWLEDGE (de 1900 à avril 2011) pour les essais contrôlés randomisés. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les listes bibliographiques des essais identifiés, le World Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery, et les chapitres d'ouvrages pertinents pour trouver des essais utiles. Quand nous trouvions des essais en cours pertinents dans les registres d'essais nationaux et internationaux, nous contactions alors les principaux chercheurs pour obtenir des informations supplémentaires. La langue des essais n'était pas un critère d'exclusion. 

Critères de sélection: 

Les études contrôlées randomisées comparant les techniques du filet pré-péritonéales ouvertes électives à la réparation de Lichtenstein à l'aide d'un filet.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont indépendamment extrait les données prédéfinies et évalué la qualité méthodologique des études au moyen d’une évaluation basée sur le domaine. Les informations manquantes ont été obtenues en prenant contact avec les chercheurs d'origine en utilisant des questions ouvertes.

Résultats principaux: 

Trois essais éligibles impliquant 569 patients ont été identifiés. En raison des limitations méthodologiques dans les études incluses, il y avait une variation considérable dans les résultats de la douleur aiguë (plage de risque de 38,67 % à 96,51 %) et chronique (plage de risque de 7,83 % à 40,47 %) entre les groupes témoins. Par conséquent, nous n'avons pas réalisé de méta-analyse mais nous avons comparé les résultats des critères de jugement dans les essais individuels. Deux essais portant sur 322 patients ont rendu compte de moins de douleur chronique après une réparation pré-péritonéale (risque relatif (RR) 0,18, nombre de sujets à traiter (NST) 8 ; RR 0,51, NST 5), tandis qu'un essai, portant sur 247 patients, a décrit plus de douleur chronique après cette réparation (RR 1,17, NST 77). Les mêmes essais favorisaient la technique pré-péritonéale en ce qui concerne la douleur aiguë (RR 0,17, NST 3 ; RR 0,78, NST 7), tandis que dans le troisième essai, elle était presque omniprésente et donc comparable dans les deux bras d'intervention (RR 0,997, NST 333). Les taux de récidive précoce et tardive de la hernie étaient similaires entre les études, tandis que des résultats contrastés ont été rapportés pour d'autres résultats précoces comme l'infection et l'hématome. Aucune infection tardive due au filet n'est survenue dans les essais inclus.

 

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.