Application d'une pression positive à la fin de chaque respiration pendant une anesthésie pour prévenir la mortalité et les complications pulmonaires postopératoires

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves sur les effets de la pression expiratoire positive (PEP) pendant une anesthésie générale chez les patients adultes de 16 ans et plus.

Contexte

La PEP est une technique mécanique souvent utilisée dans la ventilation de patients inconscients. Cette technique implique l'ajout d'une quantité de pression dans les poumons à la fin de chaque respiration. Ce processus entraîne une déflation partielle des poumons et peut provoquer un affaissement de certaines zones, car entre les respirations, les poumons contiennent moins d'air que d'habitude. L'ajout d'une pression positive à ce moment vise à regonfler les zones du poumon affaissées (atélectasie). Même si la PEP peut être utilisée pendant une anesthésie générale, certaines zones du poumon subissent un collapsus à la fin de la procédure anesthésique. Nous ne savons pas si les patients qui reçoivent une PEP ont de plus faibles risques de mortalité postopératoire (environ 3 % à 5 % des patients adultes) ou de complications respiratoires. Dans cette revue, nous souhaitions évaluer les bénéfices et les inconvénients postopératoires liés à l'utilisation de la PEP pendant une anesthésie générale.

Caractéristiques de l'étude

Les preuves sont à jour jusqu'à octobre 2013. Nous avons trouvé 10 essais cliniques randomisés impliquant 432 participants. La principale limitation de notre revue était notre incapacité à identifier des études analysant des données peropératoires.

Résultats principaux

Six essais ont rendu compte de la mortalité. Nous avons regroupé ces données et n'avons trouvé aucune différence entre le groupe de patients qui avait reçu une PEP et ceux qui n'en avaient pas eu, mais en raison du faible nombre de patients, et du fait que ce critère de jugement peut survenir rarement, ces résultats ne nous ont pas permis d'établir des conclusions sur l'effet de la PEP sur la mortalité. Deux résultats suggéraient un bénéfice de la PEP. Tout d'abord, l'oxygénation était meilleure le jour suivant la chirurgie dans le groupe avec PEP. Ensuite, la radiographie a montré moins d'atélectasies après la chirurgie dans le groupe avec PEP. Les études que nous avons trouvées n'ont pas suggéré que la PEP peropératoire ait des conséquences néfastes.

En raison du petit nombre d'études, ce résultat n'est pas concluant. Nous avons effectué des calculs pour prédire combien de participants en plus seraient nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions fiables concernant l'effet sur la mortalité de l'application de la PEP. Ce chiffre était de 21 200 patients.

Nous ne disposons pas actuellement de suffisamment de preuves pour pouvoir émettre des conclusions quant à la manière dont la PEP peropératoire affecte la mortalité postopératoire et les complications respiratoires.

Qualité des preuves

La qualité des preuves est très faible en raison d'études mal réalisées, de petits nombres de participants et de faibles taux d'événements.

Conclusions des auteurs: 

Actuellement, les preuves sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur l'altération éventuelle des risques de mortalité postopératoire et de complications respiratoires par l'application de la PEP peropératoire chez les patients non différenciés faisant l'objet d'une intervention chirurgicale.

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Contexte: 

L'anesthésie générale entraîne une atélectasie, qui peut créer un dysfonctionnement respiratoire. La pression expiratoire positive (PEP) est une manœuvre mécanique qui augmente la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et prévient le collapsus des voies aériennes, réduisant de fait l'atélectasie. On ne sait pas si la PEP peropératoire altère les risques de mortalité postopératoire et de complications pulmonaires. Cette revue a été initialement publiée en 2010 et a été mise à jour en 2013.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients de la PEP peropératoire en termes de mortalité postopératoire et de résultats pulmonaires chez tout type de patients chirurgicaux adultes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, numéro 10, dans la Bibliothèque Cochrane, ainsi que dans MEDLINE (via Ovid) (de 1966 à octobre 2013), EMBASE (via Ovid) (de 1980 à octobre 2013), CINAHL (via EBSCOhost) (de 1982 à octobre 2013), ISI Web of Science (de 1945 à octobre 2013) et LILACS (via l'interface BIREME) (de 1982 à octobre 2010). La recherche originale a été réalisée en janvier 2010.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais cliniques randomisés évaluant les effets de la PEP par rapport à l'absence de PEP pendant une anesthésie générale sur la mortalité et les complications respiratoires postopératoires chez les adultes âgés de 16 ans et plus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les articles, évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études pour demander des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. Nous avons calculé le nombre de participants supplémentaires nécessaire (volume d'informations) pour établir des conclusions fiables.

Résultats principaux: 

Cette revue mise à jour inclut deux nouveaux essais randomisés. Au total, 10 essais randomisés, portant sur 432 participants, et quatre comparaisons sont inclus dans cette revue. Un essai était à faible risque de biais. Aucune différence n'a été démontrée dans la mortalité, avec un risque relatif (RR) de 0,97 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,20 à 4,59 ; P = 0,97 ; 268 participants, six essais, qualité des preuves très faible (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ou GRADE), ni dans la pneumonie, avec un RR de 0,40 (IC à 95 % de 0,11 à 1,39 ; P = 0,15 ; 120 participants, trois essais, qualité des preuves très faible (GRADE)). Les résultats statistiquement significatifs suivants ont été observés : le groupe avec PEP avait une meilleure pression artérielle en oxygène (PaO2) / fraction d'oxygène inspiré (FiO2) un jour après l'opération, avec une différence moyenne de 22,98 (IC à 95 % de 4,40 à 41,55 ; P = 0,02 ; 80 participants, deux essais, qualité des preuves très faible (GRADE)), et l'atélectasie postopératoire (définie comme une zone de poumon collabée, quantifiée par tomodensitométrie) était inférieure dans le groupe avec PEP (différence moyenne standardisée de -1,2, IC à 95 % de -1,78 à -0,79 ; P = 0,00001 ; 88 participants, deux essais, qualité des preuves très faible (GRADE)). Aucun évènement indésirable n'a été signalé dans les trois essais ayant mesuré correctement ces critères de jugement (barotraumatisme et complications cardiaques). D'après les calculs sur le volume d'informations, nous avons estimé que 21 200 participants supplémentaires randomisés seraient nécessaires pour permettre une conclusion fiable sur la mortalité et la PEP.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.