Question de la revue
L’alimentation hypocalorique administrée dans l'estomac ou l'intestin grêle (voie entérale) ou dans une veine (voie parentérale) améliore-t-elle les critères de jugement cliniques chez les adultes gravement malades admis dans une unité de soins intensifs (USI), par rapport au soutien nutritionnel calorique standard ?
Les principaux critères de jugement ont été les suivants : le décès (à l'hôpital, en unité de soins intensifs et au bout de 30 jours) ; la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital ; les complications infectieuses et la durée de la ventilation artificielle (lorsqu’un appareil est utilisé en unité de soins intensifs pour aider une personne à respirer).
Contexte
Les personnes gravement malades subissent des changements métaboliques majeurs (une substance chimique est transformée en une autre au travers d’une série d'étapes) lorsqu’ils sont blessés ou lorsqu’un sepsis (une condition grave dans laquelle la réaction du corps à l'infection cause des lésions à ses propres organes) se développe. Ils reçoivent un soutien nutritionnel pour prévenir ou minimiser certains effets indésirables. Néanmoins, la suralimentation et la dénutrition peuvent être tous les deux nuisibles.
Il n'y a actuellement aucun accord concernant la quantité de calories qui devrait être donnée à ces personnes gravement malades. Une alimentation calorique normale apporte les besoins caloriques estimés. Une alimentation hypocalorique fournit une quantité intentionnellement plus faible de calories.
Caractéristiques de l’étude
Nous avons inclus 15 essais comportant 3 129 participants qui ont subi des interventions médicales ou chirurgicales dans les unités de soins intensifs des hôpitaux universitaires. Quatre études ont utilisé la nutrition parentérale et neuf études ont utilisé uniquement la nutrition entérale. La voie d'administration utilisée n'était pas claire dans les deux autres études. Bien que les études prévoyaient l’administration de quantités différentes de calories au groupe expérimental et au groupe témoin, la différence réelle en calories était faible. La plupart des études ont été financées par le gouvernement américain ou par des associations non gouvernementales, mais trois études ont reçu un financement de l'industrie. Cinq études n'ont pas précisé comment elles étaient financées.
Résultats clés
Les différences dans le type de nutrition et le type de participants d'une étude à l'autre ne nous ont pas permis de combiner les résultats des études. Nous décrivons, donc, l'éventail des résultats des différentes études.
Le nombre de décès à l'hôpital, en unité de soins intensifs et au bout de 30 jours chez les personnes ayant reçu une alimentation hypocalorique était semblable à celui du groupe témoin. La durée du séjour à l'hôpital et en unité de soins intensifs et la durée de la ventilation mécanique variaient d'une étude à l'autre, parfois plus courte et parfois plus longue que dans le groupe témoin. Le nombre d'infections variait également d'une étude à l'autre. Nous avons essayé d'analyser des sous-groupes de participants afin de clarifier cette variation, mais les résultats n'étaient pas cohérents.
Qualité des preuves
La qualité globale des données probantes pour chaque critère de jugement variait de très faible à faible selon la classification GRADE. Cela était dû à des problèmes dans la conception et la réalisation des études, à la variation des résultats de l'étude (incohérence entre les études) et au large éventail de résultats possibles (imprécision).
Les études incluses présentaient une hétérogénéité clinique considérable. Nous avons trouvé des preuves de très faible qualité concernant les effets du soutien nutritionnel hypocalorique prescrit sur la mortalité à l'hôpital, en unité de soins intensifs et au bout de 30 jours, ainsi que sur la durée du séjour à l'hôpital et en unité de soins intensifs, les complications infectieuses et la durée de la ventilation mécanique. Pour ces critères de jugement, il existe une incertitude quant aux effets de la nutrition hypocalorique prescrite, puisque la fourchette des estimations comprend à la fois les avantages et les inconvénients appréciables.
Du fait de ces limites, les résultats doivent être interprétés avec prudence dans le domaine clinique, compte tenu de l'équilibre peu clair des risques et des inconvénients de cette intervention. Des recherches futures répondant aux problèmes d'hétérogénéité clinique des participants et des interventions, de limites de l'étude et de taille de l'échantillon pourraient clarifier les effets de cette intervention.
Il y a des controverses au sujet de la quantité de calories et du type de soutien nutritionnel qui devrait être donné aux personnes gravement malades. Plusieurs auteurs préconisent les avantages potentiels d'un soutien nutritionnel hypocalorique, mais les données probantes ne sont pas concluantes.
Évaluer les effets du soutien nutritionnel hypocalorique prescrit par rapport au soutien nutritionnel standard chez les adultes gravement malades
Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Cochrane Library), MEDLINE, Embase et LILACS (du début jusqu’au 20 juin 2017) en adoptant une stratégie spécifique pour chaque base de données. Nous avons également évalué trois sites Web, des actes de conférences et des listes de références, et nous avons communiqué avec des chefs de file du domaine et de l'industrie pharmaceutique afin de trouver des études non détectées ou non publiées. Il n'y avait aucune restriction par date, langue ou statut de publication.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant le soutien nutritionnel hypocalorique au soutien nutritionnel normo- ou hypercalorique ou à l'absence de soutien nutritionnel (p. ex. jeûne) chez les adultes hospitalisés dans des unités de soins intensifs (USI).
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane. Nous avons effectué une méta-analyse des données pour les comparaisons dans lesquelles l'hétérogénéité clinique était faible. Nous avons effectué des analyses de sensibilité et des analyses de sous-groupes préétablies, ainsi que des analyses post hoc, y compris des analyses de méta-régressions. Nos critères de jugement primaires étaient les suivants : mortalité (décès survenu pendant le séjour en unité de soins intensifs ou à l'hôpital, ou mortalité toutes causes confondues au bout de 28 à 30 jours) ; durée du séjour (jours passés en unité de soins intensifs et à l'hôpital) ; et complications infectieuses. Les critères de jugement secondaires comprenaient : la durée de la ventilation mécanique. Nous avons évalué la qualité des données probantes en utilisant le système GRADE.
Nous avons identifié 15 essais, avec un total de 3 129 participants provenant des unités de soins intensifs d'hôpitaux universitaires aux États-Unis, en Colombie, en Arabie Saoudite, au Canada, en Grèce, en Allemagne et en Iran. Deux études sont en cours. Les participants souffraient d'affections médicales et chirurgicales, avec une variété de critères d'inclusion. Quatre études utilisaient la nutrition parentérale et neuf études utilisaient uniquement la nutrition entérale ; il n'était pas clair si les deux autres utilisaient la nutrition parentérale. La plupart d'entre elles n'ont pas pu atteindre le niveau calorique attendu, ce qui fait que la quantité de calories administrées différait peu entre le groupe d'intervention et le groupe témoin. La plupart des études ont été financées par le gouvernement américain ou par des associations non gouvernementales, mais trois études ont reçu un financement de l'industrie. Cinq études n'ont pas précisé leurs sources de financement.
Les études incluses présentaient une hétérogénéité clinique et statistique importante. Cette hétérogénéité ne nous a pas permis de présenter des estimations groupées des critères de jugement primaires et secondaires ; nous les avons donc décrites de façon narrative.
Lorsque l'on compare le soutien nutritionnel hypocalorique à un soutien nutritionnel témoin, pour la mortalité hospitalière (9 études, 1 775 participants), le risque relatif variait de 0,23 à 5,54 ; pour la mortalité en unité de soins intensifs (4 études, 1 291 participants), le risque relatif variait de 0,81 à 5,54, et pour la mortalité au bout de 30 jours (7 études, 2 611 participants), il variait de 0,79 à 3,00. La plupart de ces estimations comprenaient la valeur nulle. La qualité des preuves était très faible en raison d’un risque imprécis ou élevé de biais, de l'incohérence et de l'imprécision.
Les participants qui ont reçu un soutien nutritionnel hypocalorique par rapport à ceux qui ont reçu un soutien nutritionnel témoin avaient une durée moyenne de séjour à l'hôpital de 15,70 jours inférieure à 10,70 jours supérieure (10 études, 1 677 participants), une durée moyenne de séjour en USI de 11,00 jours inférieure à 5,40 jours supérieure (11 études, 2 942 participants) et une durée moyenne de ventilation mécanique de 13,20 jours inférieure à 8,36 jours supérieure (12 études, 3 000 participants). La qualité des preuves pour ce critère de jugement était très faible en raison d’un risque imprécis ou élevé de biais dans la plupart des essais, de l’incohérence et de l’imprécision.
Le risque relatif pour les complications infectieuses (10 études, 2 804 participants) de chaque étude individuelle variait de 0,54 à 2,54. La qualité des preuves pour ce critère de jugement était très faible en raison d’un risque imprécis ou élevé de biais, de l'incohérence et de l'imprécision.
Nous n'avons pas été en mesure d'expliquer les causes de l'hétérogénéité observée à l'aide d'analyses de sous-groupes et de sensibilité ou de méta-régression.
Post-édition : Sydney Foggo - Révision : Sarah Khalif (M2 ILTS, Université Paris Diderot)