Infiltration de la plaie par anesthésique local et blocages nerveux abdominaux pendant une césarienne pour soulager la douleur postopératoire

Les accouchements par césarienne sont de plus en plus fréquents. La césarienne nécessite une anesthésie rachidienne, rachi-péridurale, par bloc épidural ou une anesthésie générale. La douleur postopératoire est prise en charge par l'association d'un opiacé, comme la morphine ou la péthidine, et d'autres analgésiques. Les opiacés provoquent une sédation mais peuvent passer dans le lait maternel et provoquer également la sédation du nouveau-né. L'accouchement est une expérience profondément émotionnelle pendant laquelle la mère doit établir le lien avec le nouveau-né et commencer l'allaitement. Un meilleur soulagement de la douleur pourrait améliorer le confort de la période post-anesthésie. Pendant l'opération, un anesthésique local peut être injecté pour bloquer les nerfs avant de couper la peau ou avant de la suturer à la fin de l'opération (blocage nerveux abdominal) ; on peut aussi irriguer la plaie ou l'infiltrer avec une solution d'anesthésique locale pour réduire la douleur postopératoire (analgésie préventive de la plaie).

Les auteurs ont identifié vingt essais contrôlés randomisés de qualité suffisante, portant sur 1 150 femmes. Ces essais ont été réalisés dans les pays développés et en voie de développement. En général, l'infiltration de la plaie avec un anesthésique local est bénéfique aux femmes subissant une césarienne nécessitant une anesthésie régionale en raison d'une diminution de l'utilisation d'opiacés. Les femmes subissant une anesthésie générale bénéficiant d'une infiltration de la plaie par anesthésique local et d'une pulvérisation péritonéale nécessitent des quantités moins importantes d'opiacés dans les premières 24 heures suivant l'opération par rapport à un groupe témoin traité par eau salée. Les femmes ayant eu une anesthésie générale et un blocage des nerfs de la paroi abdominale ont présenté une baisse des scores de douleur dans les premières 24 heures suivant l'opération.

Les femmes ayant eu une anesthésie régionale et un blocage des nerfs abdominaux ont également eu moins recours aux opiacés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont procuré un soulagement supplémentaire de la douleur mais sont associés à une augmentation des effets indésirables de prurit. Les anesthésiques locaux les plus fréquemment utilisés ont des effets indésirables très rares, allant de l'allergie aux effets cardiovasculaires et du système nerveux central. Aucun cas d'effets indésirables sur les nourrissons après une infiltration d'anesthésique local n'a été signalé, mais le nombre de femmes étudiées était limité. La durée prolongée de l'intervention chirurgicale et le coût de l'anesthésique local peuvent être compensés par une baisse de l'utilisation de l'analgésie post-opératoire. L'effet sur le développement de douleurs pelviennes chroniques devrait être un domaine de recherche à approfondir.

Conclusions des auteurs: 

L'infiltration d'un analgésique local et le blocage des nerfs abdominaux en plus de l'anesthésie régionale et de l'anesthésie générale peuvent être bénéfiques pour réduire la consommation d'opiacés après une césarienne. L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens en complément peut procurer un soulagement supplémentaire de la douleur.

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Contexte: 

L'accouchement par césarienne est de plus en plus fréquent. L'accouchement est un événement émotionnel ; la mère doit établir le lien avec son nouveau-né le plus tôt possible. Toute intervention donnant lieu à un soulagement accru de la douleur mérite d'être étudiée. Les anesthésiques locaux, utilisés seuls ou en combinaison avec des opiacés ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens, ont été utilisés en complément d'autres protocoles de soulagement de la douleur postopératoire. Des rapports contradictoires ont été identifiés.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'infiltration/irrigation de la plaie par anesthésique local et/ou de blocages des nerfs abdominaux sur la douleur post-césarienne, ainsi que le bien-être de la mère et l'établissement du lien avec son bébé.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (avril 2009).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés d'une analgésie locale préventive pendant la césarienne.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur a extrait les données. Le deuxième auteur a vérifié les données.

Résultats principaux: 

Vingt études (1 150 femmes) ont été incluses. Les femmes subissant une césarienne sous anesthésie régionale et bénéficiant d'une infiltration de la plaie présentent une baisse de la consommation de morphine dans les 24 heures (DMS -1,70 mg ; intervalle de confiance (IC) à 95 % -2,75 à -0,94) par rapport au placebo.

Chez les femmes subissant une césarienne sous anesthésie générale avec infiltration de la plaie et pulvérisation péritonéale avec un anesthésique local (une étude, 100 participants), le recours aux opiacés de secours a diminué (rapport de risque (RR) 0,51 ; IC à 95 % 0,38 à 0,69). Le score numérique de douleur (de 0 à10) dans la première heure a également diminué (différence moyenne (DM) -1,46 ; IC à 95 % -2,60 à -0,32).

Les femmes avec anesthésie régionale et bénéficiant d'une infiltration de la plaie avec une combinaison d'anesthésique local et d'anti-inflammatoire non stéroïdien ont consommé moins de morphine (une étude, 60 participants ; DM -7,40 mg ; IC à 95 % -9,58 à -5,22) par rapport au groupe témoin sous anesthésie locale.

Les femmes ayant eu une anesthésie locale avec blocage des nerfs abdominaux ont moins consommé d'opiacés (quatre études, 175 participants ; DM -25,80 mg ; IC à 95 % -50,39 à -5,37).

Pour le critère de jugement de l'échelle visuelle analogique de 0 à 10 sur 24 heures, aucun avantage n'a été démontré dans une seule étude de 50 participants ayant bénéficié d'une infiltration de la plaie avec un mélange d'analgésique local et de narcotique par rapport à une analgésie locale.

L'ajout de kétamine à l'anesthésie locale chez les femmes ayant eu une anesthésie régionale ne confère aucun avantage supplémentaire.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.