Pneumopéritoine provoqué par pression faible comparé au pneumopéritoine provoqué par pression standard dans la cholécystectomie laparoscopique

Contexte

Le foie produit la bile qui a de nombreuses fonctions, notamment l'élimination des déchets traités par le foie et la digestion des graisses. La bile est stockée temporairement dans la vésicule biliaire (un organe situé sous le foie) avant de parvenir à l'intestin grêle. Les concrétions dans la vésicule biliaire sont appelés calculs biliaires. Environ 5 % à 25 % de la population adulte occidentale ont des calculs biliaires. Entre 2 % et 4 % deviennent symptomatiques dans l'année. Les symptômes incluent la douleur liée à la vésicule biliaire (colique hépatique), l'inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite), l'obstruction à l'écoulement de la bile du foie et de la vésicule biliaire dans l'intestin grêle entraînant un ictère (décoloration jaunâtre de l'organisme généralement principalement observée dans le blanc de l'œil, qui devient jaune), l'infection de la bile (angiocholite), et l'inflammation du pancréas, un organe sécrétant des fluides digestives et hébergeant les cellules productrices d'insuline qui maintiennent le niveau de sucre sanguin (pancréatite). L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est actuellement considérée comme la meilleure option de traitement pour les patients souffrant de calculs biliaires symptomatiques. Elle est généralement réalisée par chirurgie mini-invasive (cholécystectomie laparoscopique). Pour effectuer une cholécystectomie laparoscopique, le ventre est généralement gonflé avec du gaz carbonique pour permettre de voir les organes et les structures à l'intérieur de sorte de pouvoir opérer. La pression de gaz utilisée pour gonfler le ventre est généralement de 12 mm Hg à 16 mm Hg (pression standard). Cependant, cela entraîne des altérations de la circulation sanguine et peut être préjudiciable. Afin de surmonter ce problème, l'utilisation d'une pression plus faible a été proposée comme une alternative à la pression standard. Toutefois, l'utilisation d'une pression plus faible peut limiter la vue du chirurgien sur les organes et les structures dans le ventre, ce qui pourrait éventuellement entraîner des dommages par inadvertance à ces organes ou structures. Les auteurs de la revue ont cherché à déterminer s'il est préférable de réaliser une cholécystectomie laparoscopique à l'aide d'une pression faible ou de la pression standard. Une recherche systématique de la littérature médicale a été réalisée afin d'identifier des études fournissant des informations sur cette question. Les auteurs de la revue ont extrait des données uniquement à partir d'essais randomisés, car ce type d'essais fournissent les meilleures informations quand ils sont menés correctement. Deux auteurs de la revue ont de manière indépendante identifié les essais et recueilli les informations.

Caractéristiques des études

Un total de 1092 patients ont été étudiés dans 21 essais. Les patients ont été assignés à un groupe de pression faible (509 patients) ou à un groupe de pression standard (583 patients). Le choix du traitement a été déterminé par une méthode similaire au pile ou face. La plupart des essais portaient sur des patients à faible risque chirurgical subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée.

Résultats principaux

La cholécystectomie laparoscopique a pu être menée à bien à l'aide d'une pression faible chez environ 90 % des personnes subissant cette procédure. Aucun décès n'a été rapporté dans les groupes de pression faible ou standard dans les huit essais ayant rendu compte des décès (un total de 434 patients dans les deux groupes). Sept essais avec 394 patients ont décrit les complications liées à la chirurgie. Un participant a présenté le critère de jugement d'événements indésirables graves (groupe de pression faible 1/179, 0,6 % ; groupe de pression standard 0/215, 0 %). La qualité de vie, la reprise des activités normales et le retour au travail n'étaient rapportés dans aucun des essais. La différence dans le pourcentage de personnes dont l'opération a dû être convertie (de chirurgie mini-invasive) en opération ouverte était imprécise entre le groupe de pression faible (2/269 ; 0,8 %) et le groupe de pression standard (2/287 ; 0,7 %). Ce critère était rapporté dans 10 études. Aucune différence n'était observée dans la durée d'hospitalisation entre les groupes. La durée opératoire était d'environ deux minutes de plus (preuves de qualité très faible) dans le groupe de pression faible que dans le groupe de pression standard. Aujourd'hui, il n'existe pas de preuves pour soutenir le recours au pneumopéritoine à faible pression chez les patients à faible risque chirurgical subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée. La sécurité d'emploi du pneumopéritoine à faible pression doit encore être établie.

Qualité des preuves

Un seul essai portant sur 140 participants était à faible risque de biais (peu de chances d'arriver à des conclusions erronées en raison du plan d'étude). Les 20 autres essais étaient à risque élevé de biais (fortes chances d'arriver à des conclusions erronées en raison du plan d'étude). La qualité globale des preuves était très faible.

Recherches futures

D'autres essais bien conçus sont nécessaires, en particulier chez les patients à haut risque chirurgical subissant une cholécystectomie laparoscopique.

Conclusions des auteurs: 

La cholécystectomie laparoscopique peut être menée à bien à l'aide d'une pression faible chez environ 90 % des personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique. Cependant, aucune preuve n'est disponible à l'heure actuelle pour soutenir l'utilisation du pneumopéritoine à faible pression chez les patients à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. La sécurité d'emploi du pneumopéritoine à faible pression doit encore être établie. D'autres essais bien conçus sont nécessaires, en particulier chez les personnes atteintes de troubles cardio-pulmonaires subissant une cholécystectomie laparoscopique.

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Contexte: 

Un pneumopéritoine de 12 à 16 mm Hg est utilisé pour la cholécystectomie laparoscopique. Les pressions inférieures sont prétendument sûres et efficaces pour réduire les complications cardio-pulmonaires et la douleur.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients du pneumopéritoine à faible pression par rapport au pneumopéritoine à pression standard chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à février 2013 pour identifier les essais randomisés, en utilisant diverses stratégies de recherche.

Critères de sélection: 

Nous avons uniquement pris en compte pour inclusion dans la revue les essais cliniques randomisés, indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont identifié les essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons calculé le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide de modèles à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant le logiciel RevMan 5, sur la base de l'analyse des cas disponibles.

Résultats principaux: 

Un total de 1 092 participants assignés au hasard au groupe de pression faible (509 participants) et au groupe de pression standard (583 participants) dans 21 essais ont fourni des informations pour cette revue sur un ou plusieurs critères de jugement. Trois autres essais comparant le pneumopéritoine à faible pression au pneumopéritoine à pression standard (incluant 179 participants) n'ont pas fourni de données pour cette revue. La plupart des essais portaient sur des patients à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Un essai portant sur 140 participants était à faible risque de biais. Les 20 autres essais étaient à risque élevé de biais. La qualité globale des preuves était faible ou très faible. Aucune mortalité n'était rapportée, ni dans le groupe de pression faible (0/199 ; 0 %) ni dans le groupe de pression standard (0/235 ; 0 %), dans les huit essais qui rendaient compte de la mortalité. Un participant a présenté le critère de jugement d'événements indésirables graves (groupe de pression faible 1/179, 0,6 % ; groupe de de pression standard 0/215, 0 % ; sept essais ; 394 participants ; RR 3,00 ; IC à 95 % 0,14 à 65,90 ; preuves de très faible qualité). La qualité de vie, la reprise des activités normales et le retour au travail n'étaient rapportés dans aucun des essais. La différence entre les groupes dans le passage à une cholécystectomie ouverte était imprécise (groupe de pression faible 2/269, proportion ajustée 0,8 % ; groupe de pression standard 2/287, 0,7 % ; 10 essais ; 556 participants ; RR 1,18 ; IC à 95 % 0,29 à 4,72 ; preuves de très faible qualité) et était compatible avec une augmentation, une réduction ou aucune différence dans la proportion de conversion en cholécystectomie ouverte en raison du pneumopéritoine à faible pression. Aucune différence dans la durée du séjour à l'hôpital n'a été rapportée entre les groupes (cinq essais ; 415 participants ; DM -0,30 jours ; IC à 95 % -0,63 à 0,02 ; preuves de faible qualité). La durée opératoire était d'environ deux minutes de plus dans le groupe de pression faible que dans le groupe de pression standard (19 essais ; 990 participants ; DM 1,51 minutes ; IC à 95 % 0,07 à 2,94 ; preuves de très faible qualité).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.