Les agents antifibrinolytiques pour réduire la perte de sang dans la correction chirurgicale de la scoliose (courbure anormale de la colonne vertébrale) chez les enfants

Contexte

La scoliose est un courbage de la colonne vertébrale au-delà de ce qui est normal. La chirurgie peut être nécessaire pour corriger la scoliose et est souvent pratiquée lorsque l'enfant est jeune. Des saignements substantiels peuvent survenir pendant la chirurgie et ils peuvent conduire à de graves complications, telles que la défaillance multi-viscérale. De nombreuses méthodes sont utilisées pour réduire la perte de sang, y compris des médicaments qui modifient le système de coagulation dans l'organisme. Des médicaments connus sous le nom d'antifibrinolytiques peuvent réduire les saignements en prévenant la dégradation d'un caillot de sang. Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée en 2008, qui a examiné à quel point ces médicaments sont efficaces et sûrs.

Date de la recherche

Cette revue est une mise à jour d'une revue que nous avons publiée pour la première fois en 2008. Notre dernière recherche d'articles a été réalisé en août 2015.

Les caractéristiques de l'étude

Les antifibrinolytiques évalués dans cette revue systématique sont l'aprotinine, l'acide tranexamique et l'acide aminocaproïque. Nous avons trouvé neuf études impliquant un total de 455 participants, âgés de 18 ans ou moins, ayant reçu soit des antifibrinolytiques ou un placebo.

La participation totale dans chaque étude variait de 36 à 80 patients. Deux études évaluaient l'aprotinine, quatre l'acide tranexamique et quatre autres l'acide aminocaproïque. Une étude a comparé l'acide aminocaproïque à l'acide tranexamique. Dans les autres études, un placebo a été administré au groupe témoin. Les études qui évaluaient l'aprotinine et l'acide aminocaproïque utilisaient des doses élevées (lorsque rapportées). Des études qui évaluaient l'acide tranexamique, deux utilisaient des doses élevées, une utilisait des doses faibles et une ne décrivait pas la dose administrée. Cinq études évaluaient la scoliose idiopathique (la scoliose sans cause connue), et quatre évaluaient la scoliose idiopathique et la scoliose survenue à la suite d'une autre maladie, tels que l'infirmité motrice cérébrale.

Sur les neuf études incluses, cinq rapportaient combien de temps les patients ont été évalués. La durée du suivi durait d'un à 10 jours après l'opération, ou toute la période de séjour à l'hôpital du participant.

Sources de financement de l'étude

Deux études recevaient des subventions d'organisations de professionnels de la santé, et une a été parrainée par un laboratoire pharmaceutique. Les autres études n'ont pas rapporté les sources de financement.

Résultats principaux

Les antifibrinolytiques ont réduit la quantité de sang perdue pendant ou immédiatement après l'opération, de 427 ml (millilitres) (plus de 20 % de réduction de la perte de sang) et la quantité de sang transfusée pendant la même période de 327 ml. Le nombre d'enfants ayant reçu des transfusions, soit par le biais de sang provenant d'un donneur ou au moyen d'une combinaison de sang provenant d'un donneur et de leur propre sang prélevé à l'avance, a également été significativement réduit. Nous avons évalué la qualité des preuves pour tous ces résultats comme faible ou très faible en raison du petit nombre de participants, de certaines inquiétudes concernant les plans d'étude et de l'imprécision dans les résultats des études.

Aucun des enfants inclus dans une des études n'est décédé, et très peu d'événements indésirables ont été rapportés, bien que trois enfants recevant un placebo pendant une étude ont développé un caillot. Cependant, ces études n'ont peut-être pas correctement recherché les événements indésirables ou les auteurs de ces études n'en ont pas rendu compte en détail. De plus, le nombre d'enfants évalués était trop faible et le délai de suivi trop court pour permettre aux auteurs de la revue de tirer des conclusions concernant leur innocuité.

Conclusion

Cette revue systématique a montré que les antifibrinolytiques réduisent la perte de sang et diminuent le nombre d'enfants recevant des transfusions sanguines ainsi que la quantité de sang transfusée, mais les preuves en faveur de l'un de ces résultats ne sont pas très probantes. L'innocuité des antifibrinolytiques reste incertaine.

Conclusions des auteurs: 

Depuis la dernière version publiée de cette revue (2008), nous avons trouvé trois nouvelles études. Des preuves supplémentaires montrent que les antifibrinolytiques réduisent le recours à la fois à la transfusion sanguine autologue et allogénique. Des preuves limitées de faible à très faible qualité sont favorables à l'utilisation d'antifibrinolytiques pour réduire la perte de sang ainsi que le risque de transfusion et le volume de celle-ci chez les enfants subissant une chirurgie de la scoliose. Les preuves sont insuffisantes pour recommander l'utilisation d'un agent donné, bien que l'acide tranexamique peut être préféré, compte tenu de sa disponibilité généralisée. Le schéma posologique optimal n'a été établi pour aucun de ces trois agents. Bien que les événements indésirables semblent survenir rarement, les preuves sont insuffisantes pour confirmer l'innocuité de ces agents, en particulier pour les événements rares mais potentiellement catastrophiques. Aucune donnée sur l'innocuité à long terme n'est disponible.

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Contexte: 

Ceci est une version mise à jour de la revue Cochrane originale publiée pour la première fois en 2008. La chirurgie de la scoliose est souvent associée à une perte de sang importante et potentiellement des effets néfastes chez les enfants. Les agents antifibrinolytiques sont souvent utilisés pour réduire la perte de sang périopératoire. Des essais cliniques ont évalué leur efficacité chez les enfants subissant une correction chirurgicale de la scoliose, mais aucune revue systématique n'a été publiée. Cette revue a été publiée pour la première fois en 2008 et a été mise à jour en 2016.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'aprotinine, l'acide tranexamique et l'acide aminocaproïque pour réduire la perte de sang et les besoins de transfusion chez les enfants subissant une intervention chirurgicale pour la correction de la scoliose idiopathique ou secondaire.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué les recherches pour la revue précédente en juin 2007. Pour cette version mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2015, numéro 7), MEDLINE (de 1946 à la 1ère semaine d'août 2015), Embase (de 1947 à la semaine 38 de 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (de 1982 au 14 août 2015), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE ; 2015, numéro 2) et les références bibliographiques des revues et des articles identifiés pour trouver des essais contrôlés randomisés dans n'importe quelle langue. Nous avons également consulté les registres d'essais cliniques surhttp://www.clinicaltrials.gov, le 8 octobre 2015.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé (ECR) en aveugle ou non, ayant évalué les effets des antifibrinolytiques sur la perte de sang périopératoire chez les enfants de 18 ans ou moins faisant l'objet de la chirurgie de la scoliose.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données. Le critère de jugement principal était la perte de sang totale (peropératoires et postopératoires combinées). Les critères d'efficacité secondaires étaient le nombre de participants recevant une transfusion sanguine (allogénique et autologue) ou recevant une transfusion sanguine allogénique seule, et la quantité totale de sang transfusée. Les critères de sécurité incluaient le nombre de décès, le nombre de participants rapportant un événement indésirable ou un événement indésirable grave, les arrêts prématurés en raison d'événements indésirables et le nombre de participants ayant subi un événement indésirable spécifique (c'est-à-dire une insuffisance rénale, une hypersensibilité ou une thrombose). Nous avons évalué le risque de biais méthodologique pour chaque étude incluse et utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois nouvelles études (201 participants) dans cette revue mise à jour, pour un total de neuf études (455 participants). Toutes les études sauf une utilisaient un placebo sur le groupe témoin. Pour le critère de jugement principal, les antifibrinolytiques ont réduit la quantité de sang perdue en période périopératoire de 427 ml (intervalle de confiance à 95 % (IC) 251 à 603 ml), pour une réduction de plus de 20 % par rapport à un placebo. Nous avons évalué la qualité des preuves pour notre principal critère de jugement comme faible sur la base de leur risque de biais incertain pour plusieurs domaines dans la plupart des études et le petit nombre total de participants.


Pour les critères de jugement secondaires, moins de participants recevant les antifibrinolytiques ont reçu une transfusion (allogénique ou autologue) par rapport à ceux recevant un placebo (risque relatif (RR) 0,65, IC à 95 % 0,50 à 0,85 ; le nombre de sujets à traiter pour prévenir un effet néfaste supplémentaire (NNTp) 5 ; preuves de très faible qualité). Seules deux études avaient spécifiquement évalué le nombre de participants transfusés seulement avec du sang allogénique (différence de risques (DR) -0,15, IC à 95 % de -0,26 à -0,03, NNTp 7 ; preuves de très faible qualité). Les antifibrinolytiques réduisent le volume de sang transfusé de 327 ml (IC à 95 % -186 à -469 ml ; preuves de faible qualité).

Aucune étude n'a rapporté de décès dans les groupes de contrôle ou d'intervention. Les données étaient insuffisantes pour permettre la réalisation d'une méta-analyse pour aucun critère de jugement de l'innocuité. Aucune étude ne décrivait de manière adéquate les méthodes évaluant l'innocuité. Le seul événement indésirable à noter est survenu dans une étude, lorsque trois participants dans le groupe sous placebo ont développé une thrombose veineuse profonde postopératoire.

Notes de traduction: 

Post-édition : Monika Antic (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.