La prostatectomie radicale par rapport au traitement différé dans le cancer de la prostate localisé

Problématique de la revue

Comment la chirurgie de résection totale de la prostate se compare-t-elle au traitement différé pour les patients atteints d'un cancer de la prostate ?

Contexte

Le cancer de la prostate est un cancer fréquent, surtout chez les hommes âgés. Bien que cela soit peu fréquent, il est susceptible de provoquer des problèmes tels que la présence de sang dans les urines ou des difficultés à uriner. Il peut se propager à d'autres organes tels que les ganglions lymphatiques et/ou les os. À un stade avancé, le cancer de la prostate ne peut être guéri, peut provoquer d'autres symptômes et finira par entraîner la mort.

La prostatectomie radicale consiste à enlever toute la prostate. Il s'agit d'une procédure utilisée pour traiter les hommes au cas où le cancer semble se limiter à la prostate et ne s'est pas propagé au-delà. Les hommes pourraient choisir de ne pas se faire soigner dans un premier temps et de traiter ensuite les complications. C'est ce qu'on appelle l'attente vigilante. Certains hommes choisiront de ne pas être traités au début, de surveiller leur cancer jusqu'à ce qu'il devienne plus agressif, et de bénéficier plus tard d’un traitement à visée curative. C'est ce qu'on appelle la surveillance active.

Caractéristiques des études

Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'au 3 mars 2020. Nous avons identifié quatre essais contrôlés randomisés, incluant 2635 hommes atteints d'un cancer de la prostate, comparant la prostatectomie radicale à l'attente vigilante (3 études) et une étude comparant la prostatectomie radicale au monitorage actif, qui est une forme plus précoce de surveillance active.

Résultats principaux

La prostatectomie radicale par rapport à l’attente vigilante

La prostatectomie radicale réduit probablement le risque de décès toute cause, le risque de décès par cancer de la prostate, le risque que le cancer devienne plus agressif et le risque que le cancer se propage à d'autres parties du corps (comme les ganglions lymphatiques et les os) après 29 ans de suivi.

Le nombre de patients rapportant une qualité de vie générale élevée est probablement similaire après 12 ans. Les risques de fuite d'urine et de problèmes d'érection sont probablement plus importants pour les patients bénéficiant d’une opération.

La prostatectomie radicale par rapport au monitorage actif

Il n’y a probablement que peu ou pas de différence entre la prostatectomie radicale et la surveillance active concernant le risque de décès toutes causes et le risque de décès par cancer de la prostate après 10 ans. La prostatectomie radicale réduit probablement le risque de voir le cancer devenir plus agressif et le risque de voir le cancer se propager à d'autres parties du corps.

La qualité de vie générale pendant le suivi est probablement similaire. Au bout de deux ans de suivi, les patients ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale pourraient être plus susceptibles de souffrir d'incontinence et de dysfonctionnement érectile.

Niveau de confiance des données probantes

Le niveau de confiance des données probantes était modéré pour la plupart des critères de jugement du cancer de la prostate. Cela signifie que les résultats réels sont probablement similaires à ceux décrits dans cette revue. Pour les critères de jugement pour lesquels le niveau de confiance des données probantes était faible, le résultat réel pourrait être tout à fait différent.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base d'un suivi à long terme, la prostatectomie radicale par rapport à l’attente vigilante entraîne probablement une amélioration substantielle des résultats oncologiques chez les hommes atteints d'un cancer de prostate localisé, mais augmente aussi nettement les taux d'incontinence urinaire et de dysfonctionnement érectile. Ces résultats sont largement basés sur des hommes diagnostiqués avant le dépistage généralisé du PSA, ce qui limite la généralisation des résultats. Par rapport au monitorage actif, sur la base d'un suivi de 10 ans, la PR a probablement des résultats similaires en ce qui concerne la survie globale et spécifique à la maladie, mais réduit probablement les risques de progression et la maladie métastatique. La fonction urinaire et la fonction sexuelle sont probablement diminuées chez les patients traités par PR.

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Contexte: 

Le cancer de la prostate est un cancer fréquent, mais sa progression est souvent lente. Lorsqu'il est limité à la prostate, la prostatectomie radicale (PR), qui implique l'ablation de la prostate, offre une guérison potentielle qui pourrait se faire au prix d'effets indésirables. Un traitement différé, impliquant une observation et un traitement palliatif uniquement (attente vigilante ) ou une surveillance attentive et un traitement local différé avec une intention curative selon les besoins dans le cadre de la progression de la maladie (monitorage actif (/surveillance active) pourrait être une alternative. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée précédemment en 2010.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la PR par rapport à un traitement différé pour le cancer de la prostate cliniquement localisé.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans la Bibliothèque Cochrane (y compris CDSR, CENTRAL, DARE et HTA), MEDLINE, Embase, AMED, Web of Science, LILACS, Scopus et OpenGrey. De plus, nous avons effectué des recherches dans deux registres d’essais et dans les résumés de trois conférences (EAU, AUA et ASCO) jusqu'au 3 mars 2020.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la PR à un traitement différé chez les patients atteints d'un cancer de prostate localisé, défini comme T1-2, N0, M0.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué l'éligibilité des références et extrait les données des études incluses. Le critère de jugement principal était le délai avant le décès toutes causes ; les critères de jugement secondaires étaient les suivants : délai avant décès par cancer de la prostate ; délai avant progression de la maladie ; délai avant maladie métastatique ; qualité de vie, y compris la fonction urinaire et sexuelle ; et événements indésirables. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes par critère de jugement en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre études avec 2635 participants (âge moyen entre 60 et 70 ans). Trois ECR multicentriques, d'Europe et des États-Unis, ont comparé la PR à l’attente vigilante (n = 1537), et un autre a comparé la PR au monitorage actif (n = 1098).

La prostatectomie radicale par rapport à l’attente vigilante

La PR réduit probablement le risque de décès, quelle qu'en soit la cause (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0,79, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,70-0,90 ; 3 études avec 1537 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base de la mortalité globale à 29 ans, cela correspond à 764 décès pour 1000 hommes dans le groupe « PR » contre 839 décès pour 1000 hommes dans le groupe « attente vigilante ». La PR réduit probablement également le risque de décès par cancer de prostate (HR 0,57, IC à 95 % 0,44-0,73 ; 2 études avec 1426 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base de la mortalité spécifique au cancer de prostate à 29 ans, cela correspond à 195 décès par cancer de prostate pour 1000 hommes dans le groupe « PR », contre 316 décès par cancer de prostate pour 1000 hommes dans le groupe « attente vigilante ». La PR pourrait réduire le risque de progression (HR 0,43, IC à 95 % 0,35-0,54 ; 2 études avec 1426 participants ; I² = 54 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; à 19,5 ans, cela correspond à 391 progressions pour 1000 hommes pour le groupe « PR » contre 684 progressions pour 1000 hommes pour le groupe « attente vigilante ») et réduit probablement le risque de développer une maladie métastatique (HR 0.56, IC à 95 % 0,46-0,70 ; 2 études avec 1426 participants ; I² = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; à 29 ans, cela correspond à 271 maladies métastatiques pour 1000 hommes pour le groupe « PR » contre 431 maladies métastatiques pour 1000 hommes pour le groupe « attente vigilante ».

La qualité de vie générale à 12 ans de suivi est probablement similaire pour les deux groupes (risque relatif (RR) 1,0, IC à 95 % 0,85-1,16 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), ce qui correspond à 344 patients ayant une qualité de vie élevée pour 1000 hommes pour le groupe « PR » contre 344 patients ayant une qualité de vie élevée pour 1000 hommes pour le groupe « attente vigilante ». Les taux d'incontinence urinaire pourraient être considérablement plus élevés (RR 3,97, IC à 95 % 2,34-6,74 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), correspondant à 173 hommes incontinents pour 1000 dans le groupe « PR » contre 44 hommes incontinents pour 1000 dans le groupe « attente vigilante », tout comme les taux de dysfonction érectile (RR 2.67, IC à 95 % 1,63-4,38 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), ce qui correspond à 389 cas de dysfonction érectile pour 1000 dans le groupe « PR » contre 146 cas de dysfonctionnement érectile pour 1000 dans le groupe « attente vigilante », à 10 ans de suivi pour les deux.

La prostatectomie radicale par rapport au monitorage actif

D'après une étude portant sur 1098 participants à 10 ans de suivi, il n'existe probablement pas de différences entre la PR et le monitorage actif en ce qui concerne le délai avant décès, quelle qu'en soit la cause (HR 0,93, IC à 95 % 0,65-1,33 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base de la mortalité globale à 10 ans, cela correspond à 101 décès pour 1000 hommes dans le groupe « PR » contre 108 décès pour 1000 hommes dans le groupe « monitorage actif ».

De même, le risque de décès par cancer de prostate n'est probablement pas différent entre les deux groupes (HR 0,63, IC à 95 % 0,21-1,89 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base de la mortalité par cancer de prostate à 10 ans, cela correspond à neuf décès par cancer de prostate pour 1000 hommes dans le groupe « PR », contre 15 décès par cancer de prostate pour 1000 hommes dans le groupe « monitorage actif ». La PR réduit probablement le risque de progression (HR 0,39, IC à 95% 0,27-0,56 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; à 10 ans, cela correspond à 86 progressions pour 1000 hommes pour la PR contre 206 progressions pour 1000 hommes pour le monitorage actif) et le risque de développer une maladie métastatique (RR 0,39, IC à 95 % 0.21-0,73 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; à 10 ans, cela correspond à 24 maladies métastatiques pour 1000 hommes pour le groupe « PR » contre 61 maladies métastatiques pour 1000 hommes pour le groupe monitorage actif). La qualité de vie générale pendant le suivi n'était pas différente entre les groupes de traitement. Cependant, la fonction urinaire (différence moyenne (DM) inférieure de 8,60 points, IC à 95 % inférieur de 11,2 à 6,0) et la fonction sexuelle (DM inférieure de 14,9 points, IC à 95 % inférieur de 18,5 à 11,3) sur l'instrument EPIC-26 (Expanded Prostate Cancer Index Composite-26), étaient plus mauvaises dans le groupe « PR ».

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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