Guidage échographique pour l’anesthésie des membres supérieurs et inférieurs

Contexte

Les blocs nerveux permettent d'insensibiliser la totalité ou une partie des bras ou des jambes (bloc périphérique) pour une intervention chirurgicale ou d'apporter un soulagement de la douleur après l'opération, ou les deux. Grâce à l'échographie, les anesthésistes peuvent « voir » les structures vitales sous la peau, ce qui devrait leur permettre de positionner avec précision le point d'injection de l'anesthésique local et d'éviter d'endommager d'autres tissus ou organes. Nous avons cherché à évaluer si l’échographie présente des avantages par rapport à d'autres techniques de localisation des nerfs pour les blocs nerveux des bras ou des jambes chez l’adulte.

Caractéristiques des études

Les données sont à jour jusqu'au 27 août 2014. Nous avons trouvé 32 études avec 2844 participants. La plupart des études ont comparé l’échographie avec des stimulateurs électriques de nerfs ou ont comparé l’échographie combinée à des stimulateurs de nerfs avec des stimulateurs de nerfs seuls. Nous avons repris les recherches en mai 2015. Nous traiterons des 11 études présentant un intérêt lors de la prochaine mise à jour de la revue.

Résultats principaux

Nous avons combiné les résultats d'études utilisant des tests statistiques et avons constaté que les blocs nerveux avaient plus de chances d'être évalués comme étant adéquats pour une intervention chirurgicale et qu'ils étaient moins susceptibles de nécessiter des doses d’anesthésiques supplémentaires lorsqu'ils étaient réalisés en utilisant un guidage par échographie ou un guidage par échographie combiné à d'autres techniques. Nous avons également constaté qu'il y avait moins de complications telles que les "fourmillements" ou les ponctions accidentelles de vaisseaux sanguins. Il a également fallu moins de temps pour effectuer le bloc nerveux lorsque l’échographie seule était utilisée.

Qualité des données

La qualité des études était variable et les auteurs n'avaient pas toujours fait suffisamment d'efforts pour s'assurer que les évaluateurs des critères de jugement ne savaient pas quelle technique avait été utilisée pour le bloc nerveux. En outre, les études n'ont souvent pas expliqué clairement le degré d’expérience des personnes qui ont réalisé le bloc nerveux. Cela est particulièrement important, car l'échographie est une technique encore relativement nouvelle et certains anesthésistes peuvent avoir une expérience limitée. Nous avons évalué les données probantes, obtenus pour déterminer si les blocs nerveux étaient suffisants et adéquats pour la chirurgie, comme étant de qualité moyenne, mais les données probantes que nous avons obtenus pour les autres critères de jugement étaient de faible à très faible qualité.

Conclusions

Nos données probantes suggèrent que l'échographie est supérieure aux autres techniques de réalisation des blocs nerveux périphériques. Toutefois, nous ne sommes pas en mesure de dire si ce résultat dépend de l'expérience du praticien dans la technique utilisée.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des données probantes indiquant que les blocs nerveux périphériques réalisés par guidage échographique seul ou en combinaison avec la SNP sont supérieurs avec un meilleur bloc sensitif et moteur, une réduction du besoin de compléter le bloc et une diminution des complications mineures signalées. L'utilisation de l’échographie seule raccourcit le temps de réalisation par rapport à la stimulation nerveuse, mais lorsqu'elle est utilisée en combinaison avec la SNP, elle augmente le temps de réalisation.

Nous n'avons pas été en mesure de déterminer si ces résultats reflètent l'utilisation de l’échographie par une main experte et il était hors de portée de cette étude de prendre en compte la courbe d'apprentissage associée aux blocs nerveux périphériques par échographie par rapport à d'autres méthodes.

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Contexte: 

Les blocs nerveux périphériques peuvent être réalisés sous guidage échographique. Il n'a pas encore été clairement établi si cette méthode de repérage des nerfs présente des avantages comparativement aux autres méthodes existantes. Cette revue a été initialement publiée en 2009 et a été mise à jour en 2014.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer si l'utilisation de l’échographie pour guider l’anesthésie des nerfs périphériques présente des avantages par rapport à d'autres méthodes de localisation des nerfs périphériques. Plus précisément, nous avons demandé si l'utilisation du guidage par échographie :

1. améliore les taux de réussite et l'efficacité des blocs d'anesthésie loco-régionale, en augmentant le nombre de blocs jugés adéquats

2. réduit les complications, telles que l'arrêt cardiorespiratoire, le pneumothorax ou la ponction vasculaire, associées à la réalisation de blocs d'anesthésie loco-régionale

Stratégie de recherche documentaire: 

Dans la mise à jour de 2014, nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2014, numéro 8) ; MEDLINE (juillet 2008 à août 2014) ; EMBASE (juillet 2008 à août 2014) ; ISI Web of Science (2008 à avril 2013) ; CINAHL (juillet 2014) et LILACS (juillet 2008 à août 2014). Nous avons effectué des recherches dans les registres de citations et d'essais cliniques, en amont et en aval, jusqu'en juillet 2008. Nous avons repris les recherches en mai 2015. Nous avons ajouté 11 nouvelles études potentiellement intéressantes à la liste des "études en attente de classification" et nous les intégrerons dans les conclusions formelles de la revue lors des futures mises à jour de la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le bloc nerveux périphérique guidé par échographie des membres supérieurs et inférieurs, seul ou combiné, avec au moins une autre méthode de repérage des nerfs . Dans la mise à jour de 2014, nous avons exclu les études qui avaient réalisée une anesthésie générale, une rachianesthésie, une anesthésie péridurale ou une autre anesthésie loco-régionale à tous les participants, ainsi que celles qui mesuraient la dose minimale efficace de médicament anesthésiant. Cela a entraîné l'exclusion de cinq études de la revue initiale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais de manière indépendante et extrait les données. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de Cochrane, y compris une évaluation du risque de biais et du degré d'expérience des praticiens pour toutes les études.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 32 ECR avec 2844 participants adultes. Vingt-six blocs évalués pour les membres supérieurs et six blocs évalués pour les membres inférieurs. Dix-sept ont comparé l’échographie (EG) avec la stimulation des nerfs périphériques (SNP), et neuf ont comparé l’échographie combinée à la stimulation des nerfs (EG + SNP) avec la SNP seule. Deux études ont comparé l'échographie à une technique de repère anatomique, une autre à une approche trans-artérielle, et trois étaient des conceptions à trois bras comprenant l’EG, l’EG + SNP et la SNP.

La qualité des données était variable, avec un manque de détails dans de nombreuses études pour juger si la randomisation, l’assignation secrète et l'aveugle des évaluateurs des critères de jugement étaient suffisants. Il n'était pas possible d’obtenir un aveugle pour les praticiens et il y avait donc un risque élevé de biais de performance dans toutes les études, ce qui nous a conduit à abaisser les niveaux de données probantes en raison des limites des études en utilisant GRADE. Il n'y avait pas suffisamment de détails sur l'expérience et l'expertise des praticiens et sur l'équivalence de l'expérience entre le groupe intervention et le groupe contrôle.

Nous avons effectué une méta-analyse de nos principaux critères de jugement. Nous avons constaté que le guidage échographique permet des taux de réussite supérieurs pour les blocs nerveux périphériques, un plus grand nombre de blocs étant jugés suffisants pour une chirurgie à la suite de tests sensitifs ou moteurs (rapport des cotes (RC) de Mantel-Haenszel (M-H), effet fixe 2,94 (intervalle de confiance (IC) à 95%) 2.14 à 4,04) ; 1346 participants), et moins de blocs nécessitant une supplémentation ou une conversion en anesthésie générale (RC M-H, effet fixe 0,28 (IC 95% 0,20 à 0,39) ; 1807 participants) par rapport à l'utilisation de SNP, de techniques de repères anatomiques ou d'une approche trans-artérielle. Nous n'étions pas concernés par les risques d'indirect, d'imprécision ou d'incohérence de ces critères de jugement et avons utilisé GRADE pour évaluer ces critères de jugement comme étant de qualité moyenne. Les résultats ont été tout aussi favorables pour les études comparant EG + SNP à la SN seule pour les critères de jugement ci-dessus (respectivement RC M-H, effet fixe 3,33 (IC 95% 2,13 à 5,20) ; 719 participants, et RC M-H, effet fixe 0,34 (IC 95% 0,21 à 0,56) ; 712 participants). L'incidence des paresthésies a été plus faible dans les deux groupes de comparaison par échographie (RC M-H, effet fixe 0,42 (IC 95% 0,23 à 0,76) ; 471 participants, et RC M-H, effet fixe 0,97 (IC 95% 0,30 à 3.12) ; 178 participants respectivement) et une incidence plus faible de ponctions vasculaires dans les deux groupes (RC M-H, effet fixe 0,19 (IC 95% 0,07 à 0,57) ; 387 participants, et RC M-H, effet fixe 0,22 (IC 95% 0,05 à 0,90) ; 143 participants). Il y a eu moins d'études pour ces critères de jugement et nous les avons donc tous les deux déclassés pour imprécision et les paresthésies pour un éventuel biais de publication. Cela a donné une évaluation globale GRADE respectivement très faible et faible pour ces deux critères de jugement. Notre analyse a montré qu'il fallait moins de temps pour effectuer un bloc nerveux dans le groupe échographie (différence moyenne (MD), IV, effet fixe -1,06 (IC 95% -1,41 à -0,72) ; 690 participants) mais plus de temps pour effectuer le bloc lorsque l'échographie était combinée à une technique de SNP (MD, IV, effet fixe 0,76 (95% CI 0,55 à 0,98) ; 587 participants). En raison d'un niveau élevé d'hétérogénéité statistique inexpliquée, nous avons classé ce critère de jugement comme étant de très faible qualité. Nous n'avons pas combiné les données pour d'autres critères de jugement, car les résultats des études avaient été rapportés en utilisant des échelles différentes ou avec une combinaison de données moyennes et médianes, mais notre interprétation des données des études prises de manière individuelles a favorisé l'échographie pour une réduction d'autres complications mineures et une réduction du délai d’installation du bloc et du nombre de tentatives pour y parvenir.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Louis Profumo et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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