Il n'existe aucune différence majeure entre les différentes interventions chirurgicales pour le traitement de la fistule ano-rectale en termes de taux de récidive.

La fistule ano-rectale est un problème chirurgical courant. Elle peut être traitée au moyen de différentes options chirurgicales. Les options les plus utilisées dans le traitement chirurgical de la fistule rectale sont
a) l'ouverture du conduit fistulaire (fistulotomie),
b) l'introduction d'un séton (un fil, câble ou tube qui pousse l'organisme à l'expulser et à guérir la fistule) ou
c) l'ablation d'emblée de la fistule (fistulectomie) et la réparation du défaut du muscle et de l'anus à l'aide d'un lambeau de glissement myomuqueux ano-rectal.
D'autres modalités de traitement moins utilisées incluent l'utilisation de sétons incorporant de la colle à la fibrine et des médicaments ayurvédiques. Le traitement chirurgical optimal de la fistule ano-rectale doit être associé à de faibles taux de récidive, une incontinence minimale et une qualité de vie satisfaisante.

Les évaluateurs ont identifié 10 essais comparant différents traitements de la fistule. Ces procédures peuvent être comparées sur la base de plusieurs paramètres, mais nous avons choisi les deux plus importants, à savoir la récidive (le nombre de patients qui présentent une nouvelle fistule) et l'incontinence (une réduction de la capacité à contrôler le contenu rectal).

Dans les essais comparés, aucune différence significative n'était observée entre les différents traitements en termes de récidive de la maladie. Néanmoins, les essais portant sur de la colle à la fibrine, ainsi que les données issues d'essais non randomisés, indiquaient que l'incontinence était inférieure, probablement en raison de l'absence d'interruption chirurgicale du fonctionnement du muscle anal.

Il existe peu de données de bonne qualité comparant différents types de traitements chirurgicaux dans la fistule ano-rectale et d'autres essais sont nécessaires dans ce domaine.

Conclusions des auteurs: 

Il existe très peu d'essais contrôlés randomisés comparant les différentes modalités chirurgicales dans le traitement de la fistule anale. Bien que la douleur postopératoire, la durée de cicatrisation et le délai de sortie d'hôpital affectent la qualité de vie, la récidive et l'incontinence sont les critères les plus importants. En l'occurrence, il semblerait qu'il n'existe pas de différence importante entre les techniques utilisées concernant le taux de récidive.

La colle à la fibrine et les lambeaux de glissement sont associés à de faibles taux d'incontinence.

Des essais contrôlés randomisés bien réalisés et présentant une puissance statistique suffisante sont nécessaires dans les plus brefs délais afin de comparer les différentes modalités de traitement de la fistule anale. Les opérations plus récentes, telles que l'obturation de la fistule anale et la procédure LIFT, devraient être évaluées dans le cadre d'essais cliniques randomisés.

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Contexte: 

Le traitement chirurgical de la fistule ano-rectale pourrait entraîner une récidive ou une réduction de la continence. Le traitement idéal de la fistule ano-rectale devrait être associé à de faibles taux de récidive, une incontinence minimale et une qualité de vie satisfaisante.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la morbidité associées aux procédures chirurgicales dans le traitement de la fistule anale chronique en examinant les critères de jugement principaux de la récidive et de l'incontinence.

Stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données suivantes ont été consultées : EMBASE (Webspirs 5.1, Silver Platter version 2.0, 1950-2009) ; Medline (Webspirs 5.1, Silver Platter version 2.0, 1950-2009) ; Le registre Cochrane central des essais contrôlés (2009, numéro 4) et la base de données IndMed (Indian Medline, www.indmed.nic.in). Nous avons limité nos recherches à la littérature de langue anglaise. La revue Indian Journal of Surgery a fait l'objet d'une recherche électronique (de 2003 au vol. 71 d'octobre 2009). Nous avons également consulté tous les principaux registres d’essais cliniques (indiens, australiens, chinois, OMS, ISRCTN et américains).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant différents traitements chirurgicaux de la fistule ano-rectale ont été pris en compte. Des essais non randomisés et des études de cohorte ont été examinés lorsqu'ils rapportaient des données concernant la récidive et la fonction.

Recueil et analyse des données: 

Deux évaluateurs (TJ et BP) ont sélectionné les essais à inclure dans la revue de manière indépendante. Les divergences ont été résolues par discussion. Lorsque les divergences persistaient et que les résultats publiés rendaient l'extraction des données difficile, des clarifications ont été obtenues auprès des auteurs. REVMAN 5 a été utilisé pour l'analyse statistique. La qualité des essais a été évaluée, et l'analyse en sous-groupe et la prévention du biais de publication ont été prises en compte en utilisant des graphiques en entonnoir, si nécessaire.

Résultats principaux: 

Dix essais contrôlés randomisés étaient disponibles pour l'analyse. La qualité des études incluses était adéquate, malgré des effectifs réduits dans certains essais et une puissance statistique insuffisante pour déterminer une équivalence ou détecter des différences significatives. Différentes modalités de traitement étaient comparées. Aucune différence significative n'était observée pour aucune des comparaisons en termes de taux de récidive ou d'incontinence, sauf dans le cas des lambeaux de glissement. Davantage de récidives étaient rapportées dans le groupe de la colle + lambeau, une différence significative favorable à la technique du lambeau seul. Il a également été observé que les procédures utilisant de la colle à la fibrine et un lambeau de glissement étaient associées à de faibles taux d'incontinence. Dans la revue de la littérature des essais non randomisés, la plupart des essais portant sur de la colle à la fibrine rapportaient une guérison satisfaisante de la fistule simple avec de faibles taux d'incontinence.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.