Nous avons utilisé les données probantes issues des essais contrôlés randomisés pour évaluer les différents forceps et ventouses utilisés pour réaliser un accouchement par voie basse.
Quelle est la question ?
En fin de travail, lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté, il est parfois nécessaire d'assister la naissance du bébé par voie basse à l'aide d'un instrument. Cela pourrait être dû à l'épuisement de la mère, à une suspicion de détresse du bébé ou à un problème médical empêchant une poussée prolongée.
Deux types d'instruments peuvent être utilisés : les forceps ou les ventouses. Les forceps se divisent en deux catégories : les « forceps ordinaires », utilisés lorsque la tête du bébé est dans la bonne position, et les « forceps de rotation », qui servent à tourner la tête du bébé dans la bonne position. Les ventouses peuvent être divisées en ventouses rigides ou souples et en ventouses contenant un dispositif d'aspiration manuel ou reliées par un tube à une pompe électrique ou à pied. Ce choix d'instrument est souvent dicté par la situation clinique, mais il existe parfois un choix.
Pourquoi est-ce important ?
Tous les types d'instruments peuvent entraîner des complications pour la mère ou le bébé et tous peuvent également échouer. Il est donc important de choisir l'instrument adapté à la situation clinique pour avoir les meilleures chances de réussir un accouchement par voie basse avec le moins de risques de complications importantes.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons effectué une recherche le 14 mai 2021. Nos conclusions sont basées sur 31 études portant sur un total de 5754 femmes et leurs bébés.
Douze études portant sur 3129 femmes ont comparé tout type de forceps avec tout type de ventouse. Les forceps étaient plus susceptibles d'aboutir à un accouchement par voie basse, mais avec un plus grand nombre de déchirures périnéales, y compris celles affectant l'anus ou le rectum (données probantes d’un niveau de confiance faible dans les deux cas). Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence dans les taux d'hémorragie du postpartum (saignement abondant après la naissance) entre les groupes (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n’y avait pas de données probantes suggérant une différence en ce qui concerne les risques de score d'Apgar bas (système de notation utilisé pour évaluer le bien-être du bébé à 1 et 5 minutes afin de déterminer dans quelle mesure il se porte bien après la naissance) et de pH bas de l'artère ombilicale (test sanguin du cordon pour évaluer le niveau d'oxygène du bébé immédiatement avant la naissance) (données probantes d’un niveau de confiance faible pour les deux critères). Les femmes qui ont eu recours aux forceps ont eu besoin d'un soulagement plus important de la douleur, bien que les bébés aient été moins susceptibles d'avoir une jaunisse.
Deux petites études portant sur 218 femmes ont comparé les forceps bas à n'importe quelle type de ventouse, mais la plupart des données probantes étaient d'un niveau de confiance très faible, de sorte que nous n'avons pu tirer aucune conclusion significative.
Neuf études portant sur 1148 femmes ont comparé les ventouses rigides aux ventouses souples et ont constaté que les ventouses rigides pourraient être plus susceptibles d'aboutir à un accouchement réussi (données probantes d’un niveau de confiance faible), tandis qu'il n'y a probablement pas de données probantes suggérant une différence dans les taux de déchirures périnéales affectant l'anus ou le rectum ou d'hémorragies du postpartum (données probantes d’un niveau de confiance faible et modéré). En outre, il n'y a pas de données probantes suggérant une différence dans les taux d’Apgar bas et de pH bas de l'artère ombilicale (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Dans quatre études portant sur un total de 962 femmes, nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence dans les risques d'échec de l'accouchement entre le groupe des ventouses manuelles et celui des ventouses standard (données probantes d’un niveau de confiance faible). En outre, il n'y avait pas de données probantes suggérant des différences dans le risque de traumatisme du tissu rectal maternel (données probantes d’un niveau de confiance faible). Enfin, il n’y avait pas de données probantes suggérant une différence entre les deux groupes en ce qui concerne les taux d'hémorragie du postpartum, de pH bas de l'artère ombilicale ou d'Apgar bas (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Qu’est-ce que cela signifie ?
Le choix de l'instrument à utiliser est multifactoriel et doit tenir compte des compétences et des ressources disponibles ainsi que de l'urgence de l'accouchement. Le clinicien doit choisir l'instrument qui est le plus susceptible de permettre un accouchement réussi avec le moins de traumatisme possible pour la mère et le bébé.
Cette revue fournit des données probantes d’un niveau de confiance faible suggérant que les forceps pourraient être plus susceptibles d'aboutir à un accouchement par voie basse et présenter des taux plus faibles de traumatisme fœtal, mais avec un risque plus élevé de traumatisme périnéal et des nécessités plus fréquentes de soulager la douleur par rapport aux ventouses. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible selon lesquelles les ventouses rigides sont plus susceptibles d'aboutir à un accouchement par voie basse que les ventouses souples, mais avec plus de traumatisme fœtal, tandis que les ventouses manuelles présentent des taux de réussite similaires à ceux des autres ventouses. Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence dans les taux de déchirures du troisième ou quatrième degré ou d'hémorragies du postpartum entre les types de ventouses, mais les larges intervalles de confiance autour des estimations indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.
Les accouchements assistés par voie basse sont pratiqués pour accélérer la naissance pour le bénéfice des mères et des bébés, mais ils sont parfois associés à une morbidité importante pour les deux. Différents instruments sont disponibles, largement divisés en forceps et ventouses, et le choix pourrait être influencé par les circonstances cliniques, la préférence de l'opérateur, l'expérience et la disponibilité.
Évaluer les différents instruments en termes de réussite de l'accouchement par voie basse et de risque de morbidité pour la mère et le bébé.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement, dans ClinicalTrials.gov, dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS (14 mai 2021) et dans les références bibliographiques des études extraites.
Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés sur l'accouchement assisté par voie basse utilisant différents instruments. Nous n'avons pas inclus les essais quasi randomisés, randomisés en grappes et les essais croisés dans la revue. La revue a inclus les essais pour lesquels seuls les résumés étaient disponibles, pour autant que les informations soient suffisantes pour évaluer l'éligibilité.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Les critères de jugement principaux évalués comprenaient l'échec de l'accouchement avec l'instrument attribué, tout traumatisme maternel, les déchirures du troisième et du quatrième degré, l'hémorragie du postpartum, tout traumatisme néonatal, un Apgar bas et un pH de l'artère ombilicale bas.
Nous avons inclus 31 études totalisant 5754 patents. Les critères de risque de biais ont été largement évalués comme « pas clairs », en raison du manque de détails dans les rapports d'essais. La mise en aveugle aurait été difficile pour tous les essais en raison de leur incapacité à dissimuler le type d'instrument utilisé à la femme ou à l'opérateur, ce qui se reflète dans l'évaluation du risque de biais.
Tout type de forceps par rapport à tout type de ventouse (12 études, 3129 femmes)
Les forceps pourraient être moins susceptibles d'échouer dans la réalisation d'un accouchement par voie basse : risque relatif (RR) de 0,58, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,39 à 0,88 ; 11 études, 3080 femmes ; niveau de confiance faible. « Tout traumatisme maternel » pourrait être un peu plus probable avec les forceps : rapport des cotes (RC) 1,53, IC à 95 % 0,98 à 2,40 ; 5 études, 1356 femmes ; niveau de confiance faible; et les déchirures du troisième ou du quatrième degré pourraient également être plus probables avec les forceps : RR 1,83, IC à 95 % 1,32 à 2,55 ; 9 études, 2 493 femmes ; niveau de confiance faible. Il n’y a pas de données probantes suggérant une différence dans l'incidence de l'hémorragie du postpartum (HPP) entre les deux groupes : RR 1,71, IC à 95 % 0,59 à 4,95 ; 2 études, 523 femmes ; faible niveau de confiance, car les données probantes sont très imprécises en raison d'un IC très large. Davantage de femmes dans le groupe des forceps ont déclaré avoir besoin d'un soulagement de la douleur.
Il n'y a probablement pas de données probantes suggérant de différence dans les taux d'Apgar bas : RR 0,83, IC à 95 % 0,46 à 1,51 ; 7 études, 1 644 femmes ; niveau de confiance modéré ; ou faible pH de l'artère ombilicale dans le groupe forceps par rapport au groupe ventouses quelle qu’elle soit : RR 1,33, IC à 95 % 0,91 à 1,93 ; 2 études, 789 femmes ; niveau de confiance faible; ces deux critères de jugement sont imprécis et ont des IC larges qui comprennent à la fois des bénéfices et des risques. On a également constaté des taux plus faibles de traumatismes fœtaux avec « tout type de forceps » (céphalhématome, hémorragie rétinienne et jaunisse).
Le critère de jugement composite de « tout traumatisme néonatal » n'a pas été rapporté.
Les forceps partie basse par rapport à toute ventouse (2 études, 218 femmes)
Nous avons inclus deux petites études portant sur 218 participantes dans cette comparaison, mais nous avons jugé que la plupart des données probantes avaient un niveau de confiance très faible, et qu'il n'était donc pas possible de porter un jugement sur la différence entre les taux d'échec de l'accouchement, de tout traumatisme maternel ou de déchirures du troisième et du quatrième degré. L'HPP et le pH bas de l'artère ombilicale n'ont pas été rapportés.
La ventouse souple par rapport à toute ventouse rigide (9 études, 1148 femmes)
L'échec de l'accouchement semble plus probable dans le groupe des ventouses souples : RR 1,62, IC à 95 % 1,21 à 2,17 ; 9 études, 1 148 femmes ; niveau de confiance faible. Il pourrait ne pas y avoir de différence dans les taux de « tout traumatisme maternel » : RC 0,63, IC à 95 % 0,24 à 1,67 ; 2 études, 348 femmes ; niveau de confiance faible, mais l'intervalle de confiance est large, indiquant un bénéfice ou un risque possible.
Il pourrait ne pas y avoir de différence dans les taux de déchirures du troisième ou du quatrième degré : RR 0,93, IC à 95 % 0,35 à 2,44 ; 4 études, 619 femmes ; niveau de confiance faible. Il n'y a probablement pas de différence dans les taux d'HPP : RR 0,89, IC à 95 % 0,49 à 1,61 ; 5 études, 737 femmes ; niveau de confiance modéré entre les groupes de ventouses souples et rigides.
Il pourrait ne pas y avoir de différence dans l'incidence des scores d'Apgar bas : RR 0,82, IC à 95 % 0,49 à 1,37 ; 9 études, 1148 ; niveau de confiance faible ; ou pH bas de l'artère ombilicale : RR 0,80, IC à 95 % 0,47 à 1,36 ; 1 étude, 100 femmes ; niveau de confiance faible.
La ventouse manuelle par rapport à tout type de ventouse (4 études, 968 femmes)
Il pourrait ne pas y avoir de différence dans les taux d'échecs avec l'instrument attribué : RR 1,35, IC à 95 % 0,81 à 2,25 ; 4 études, 962 femmes ; niveau de confiance faible, tout traumatisme maternel : RC 1,16, IC à 95 % 0,71 à 1,88 ; 2 études ; 394 femmes ; niveau de confiance faible, HPP : RR 0,31, IC à 95 % 0,03 à 2,92 ; 1 étude, 164 femmes ; niveau de confiance faible, pH bas de l'artère ombilicale : RR 1,06, IC à 95 % 0,71 à 1,59 ; 1 étude, 164 femmes ; niveau de confiance faible ou score d'Apgar bas : RR 1,25, IC à 95 % 0,34 à 4,61 ; 3 études, 784 femmes ; faible niveau de confiance entre les deux groupes.
Il n'y a probablement pas de différence dans les taux de déchirures du troisième ou du quatrième degré entre le groupe « ventouse manuelle » et le groupe « tout type de ventouse » : RR 1,15, IC à 95 % 0,62 à 2,12 ; 4 études, 962 femmes ; niveau de confiance modéré.
Post-édition effectuée par Patrick Rozenberg et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr