Utilisation d'un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) dans la réduction de la douleur chez les femmes opérées pour une endométriose

Qu'est-ce que l'endométriose ?

L'endométriose est un syndrome de douleurs chroniques associées à la présence de tissu endométrial (semblable à l'utérus) en dehors de l'utérus, généralement dans le bassin, qui peut entraîner l'infertilité et des douleurs pelviennes (douleurs sous le nombril).

Comment traite-t-on l'endométriose ?

L'endométriose est généralement prise en charge par des médicaments hormonaux, une intervention chirurgicale ou une combinaison des deux. Le lévonorgestrel, un progestatif, est l'un de ces médicaments hormonaux qui est censé arrêter la croissance du tissu endométrial en dehors de l'utérus.

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue était d'évaluer si l'utilisation d'un DIU-LNG était bénéfique pour gérer les symptômes douloureux associés et améliorer la qualité de vie et la satisfaction des patientes chez les femmes ayant récemment subi une intervention chirurgicale pour une endométriose.

Quelles sont les conclusions de la revue ?

À ce stade, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour soutenir l'utilisation du DIU-LNG après une intervention chirurgicale en vue de réduire la douleur causée par l'endométriose. Bien qu'il y ait quelques données probantes supportant un bénéfice dans la réduction des règles douloureuses et dans l'amélioration de la qualité de vie et de la satisfaction lors de l'utilisation du DIU-LNG après une intervention chirurgicale, le niveau de confiance des données probantes était faible à très faible, en raison du faible nombre d'études et de participantes, ainsi que des défauts dans le plan d'étude. Cela suggère que des études supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir recommander son utilisation.

Conclusions des auteurs: 

Le DIU-LNG postopératoire est largement utilisé pour réduire les douleurs liées à l'endométriose et pour améliorer les résultats de l'opération. Cette revue démontre qu'il n'existe pas de données probantes de qualité élevée pour soutenir cette pratique. Cette revue souligne la nécessité de mener d'autres études avec des échantillons de grande taille pour évaluer l'efficacité d’un DIU hormonal adjuvant postopératoire sur les principaux critères de jugement de l'endométriose (douleur globale, symptôme le plus gênant et qualité de vie).

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Contexte: 

L'endométriose est une affection caractérisée par la présence de dépôts ectopiques de tissu de type endométrial en dehors de l'utérus, généralement dans le bassin. L'effet du traitement laparoscopique sur la douleur globale est incertain et une proportion importante de femmes devra subir une autre intervention chirurgicale. Par conséquent, des traitements médicaux adjuvants après la chirurgie, tels que le dispositif intra-utérin à libération de lévonorgestrel (DIU-LNG), ont été envisagés pour réduire la récurrence des symptômes.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et la tolérance du DIU-LNG postopératoire chez les femmes souffrant d'endométriose symptomatique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes, de leur création jusqu’à janvier 2021 : Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL (qui comprend maintenant les enregistrements de deux registres d'essais), MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS et Epistemonikos. Nous avons recherché à la main les listes de citations des publications pertinentes, les articles de revue, les résumés de réunions scientifiques et les études incluses. Nous avons contacté des experts dans le domaine pour obtenir des informations sur d'éventuelles études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des femmes subissant un traitement chirurgical de l'endométriose avec préservation de l'utérus, qui ont été assignées à la pose d'un DIU-LNG, par rapport à des conditions témoins comprenant la prie en charge expectative, la pose postopératoire d'un placebo (dispositif intra-utérin inerte), ou d'autres traitements médicaux tels que les médicaments agonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH-a).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études à inclure et extrait les données de manière indépendante pour permettre une analyse en intention de traiter. Pour les données dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % au moyen d’un modèle à effet fixe de Mantel-Haenszel. Pour les données continues, nous avons calculé la différence moyenne (DM) et l'IC à 95 % en utilisant un modèle à effet fixe pondéré par l’inverse de la variance.

Résultats principaux: 

Quatre ECR ont été inclus, avec un total de 157 femmes. Deux études sont en cours. Le niveau de confiance des données probantes selon GRADE était très faible à faible. Le niveau de confiance des données probantes a été abaissé principalement en raison du risque important de biais et de l’imprécision.

DIU-LNG par rapport à la prise en charge expectative

Douleur globale : nous n’avons pas trouvé d’étude ayant rapporté sur le critère de jugement principal de la douleur globale.

Dysménorrhée : nous sommes incertains quant au fait que le DIU-LNG améliore la dysménorrhée à 12 mois. Les données sur ce critère de jugement ont été rapportées par deux ECR ; la méta-analyse n'a pas été possible (ECR 1 : delta médian de l'échelle visuelle analogique (EVA) 81 contre 50, P = 0,006, n = 55 ; ECR 2 : chute sur l'EVA de 50 (35 à 65) contre 30 (25 à 40), P = 0,021, n = 40 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Qualité de vie : nous sommes incertains quant au fait que le DIU-LNG améliore la qualité de vie à 12 mois. Un essai a montré un changement dans le score total de la qualité de vie avec le DIU-LNG postopératoire par rapport à l’inclusion (moyenne 61,2 (écart-type (ET) 14,8), à 12 mois (moyenne 70,3 (ET 16,2) par rapport à la prise en charge expectative (inclusion 55,1 (ET 17,0) à 57,0 (ET 33,2) à 12 mois) (n = 55, P = 0,014, données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Satisfaction des patients : Deux études ont trouvé des taux de satisfaction plus élevés avec le DIU-LNG par rapport à la prise en charge expectative ; cependant, il n'a pas été possible de combiner les études dans une méta-analyse (n = 95, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Une étude a révélé que 75 % (15/20) de femmes qui ont reçu un DIU-LNG postopératoire étaient « satisfaites » ou « très satisfaites », par rapport à 50 % (10/20) de celles du groupe de prise en charge expectative (RR 1,5, IC à 95 % 0,90-2,49, 1 ECR, n = 40, données probantes d’un niveau de confiance très faible). La deuxième étude a révélé que moins de personnes étaient « très satisfaites » dans le groupe de prise en charge expectative par rapport au LNG, mais il n'y avait pas de données à inclure dans une méta-analyse.

Effets indésirables : une étude a trouvé une proportion significativement plus élevée de femmes signalant un mélasma (n = 55, P = 0,015, données probantes d’un niveau de confiance très faible) et des ballonnements (n = 55, P = 0,021, données probantes d’un niveau de confiance très faible) après un DIU-LNG postopératoire. Il n'y avait pas de différences sur les autres effets indésirables signalés, tels que la prise de poids, l'acné et les maux de tête.

DIU-LNG par rapport à GnRH-a

Douleur globale : nous n’avons pas trouvé d’étude ayant rapporté sur le critère de jugement principal de la douleur globale.

Douleur pelvienne chronique : nous sommes incertains sur le fait que le DIU-LNG améliore les douleurs pelviennes chroniques à 12 mois par rapport à la GnRH-a (échelle de douleur VAS) (DM -2,0, IC à 95 % -20,2 à 16,2, 1 ECR, n = 40, données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Dysménorrhée : Nous sommes incertains sur le fait que le DIU-LNG améliore la dysménorrhée à six mois par rapport à la GnRH-a (mesurée par une réduction du score de douleur sur l'échelle VAS) (DM 1,70, IC à 95 % -0,14 à 3,54, 1 ECR, n = 18, données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Effets indésirables : Une étude a suggéré que les symptômes vasomoteurs étaient les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patientes recevant la GnRH-a, et les saignements irréguliers chez celles recevant le DIU-LNG (n = 40, données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.