L'utilisation de la ventilation non invasive (un masque respiratoire) est une méthode prometteuse pour faciliter le retrait de l’utilisation des respirateurs conventionnels chez les adultes.

Les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë ont souvent besoin d'une intubation endotrachéale et d'une ventilation mécanique (ventilation invasive en pression positive) pour survivre. Les complications de la ventilation mécanique comprennent la faiblesse des muscles respiratoires, les lésions des voies aériennes supérieures, la pneumonie acquise sous ventilation mécanique, la sinusite et la mortalité associée. Pour ces raisons, il est important de réduire au minimum la durée de la ventilation mécanique. La ventilation non invasive en pression positive est réalisée à l'aide d'un masque bucco-nasal, nasal ou facial complet, relié à un ventilateur en pression positive et ne nécessite pas de voie respiratoire artificielle à demeure.

Les résultats de 16 essais contrôlés randomisés, principalement de qualité modérée à bonne, impliquant 994 participants sélectionnés, dont environ deux tiers atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, qui souffraient d'insuffisance respiratoire et qui commençaient à respirer spontanément, démontrent que le soutien par ventilation non invasive peut réduire la mortalité, l'échec du sevrage, la pneumonie et la durée de séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital. Le sevrage non invasif a également permis de réduire la durée totale de la ventilation et le temps passé en ventilation invasive, ainsi que le nombre de participants ayant subi une trachéotomie. Bien que le sevrage non invasif n'ait pas eu d'effet sur la durée de la ventilation mécanique liée au sevrage, il n'a pas augmenté le taux de réintubation. Les données disponibles étaient insuffisantes pour évaluer son impact sur la qualité de vie. Le sevrage non invasif a réduit de manière significative la mortalité dans les études sur les maladies pulmonaires obstructives chroniques par rapport aux études sur les populations mixtes.

Conclusions des auteurs: 

Les estimations globales de 16 essais de qualité modérée à bonne, incluant principalement des participants atteints de BPCO, suggèrent qu'une stratégie de sevrage qui inclue la VNIPP pourrait réduire les taux de mortalité et de pneumonie acquise sous ventilation mécanique sans augmenter le risque d'échec du sevrage ou le risque de réintubation.

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Contexte: 

La ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) fournit une assistance ventilatoire sans qu'il soit nécessaire de recourir à une voie aérienne invasive. L'utilisation de la VNIPP pour faciliter le retrait précoce d'une sonde endotrachéale et pour diminuer les complications associées à une intubation prolongée a suscité un intérêt certain.

Objectifs: 

Nous avons évalué des études dans lesquelles des adultes ventilés de manière invasive et présentant une insuffisance respiratoire de quelque cause que ce soit (bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), non-BPCO, postopératoire, non opératoire) ont été sevrés par une extubation précoce suivie d'une application immédiate de VNIPP ou d'un sevrage continu via la VIPP. L'objectif principal était de déterminer si la stratégie de ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) réduisait la mortalité toutes causes confondues par rapport au sevrage par ventilation invasive en pression positive (VIPP). Les objectifs secondaires étaient de déterminer les différences entre les stratégies en termes de proportions d'échec du sevrage et de pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM), de durée de séjour (DS) en unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital, de durée totale de la ventilation mécanique, de durée du soutien mécanique lié au sevrage, de durée de la ventilation mécanique endotrachéale (VEDT), de fréquence des événements indésirables (liés au sevrage) et de qualité de vie globale. Nous avons prévu des analyses de sensibilité et de sous-groupes pour évaluer (1) l'influence sur la mortalité et la PAVM de l'exclusion des essais quasi-randomisés, et (2) les effets sur la mortalité et l'échec du sevrage associés à différentes causes d'insuffisance respiratoire (BPCO par rapport à des populations mixtes).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, numéro 5, 2013), MEDLINE (janvier 1966 à mai 2013), EMBASE (janvier 1980 à mai 2013), les actes de quatre conférences, les sites web d'enregistrement des essais et les dossiers personnels ; nous avons contacté les auteurs pour identifier les essais comparant la VNIPP au sevrage conventionnel par la VIPP.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi-randomisés comparant l'extubation précoce avec application immédiate de la VNIPP par rapport au sevrage par la VIPP chez des adultes intubés souffrant d'insuffisance respiratoire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué la qualité des essais et extrait les données conformément à des critères prédéfinis. Les analyses de sensibilité et de sous-groupe ont évalué (1) l'impact de l'exclusion des essais quasi-randomisés, et (2) les effets constatés sur certains critères de jugement pour différentes causes d'insuffisance respiratoire.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 16 essais, principalement de qualité modérée à bonne, impliquant 994 participants, la plupart atteints de maladie bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Par rapport au sevrage par la VIPP, le sevrage par la VNIPP a considérablement réduit la mortalité. Les bénéfices en termes de mortalité étaient significativement plus importants dans les essais recrutant exclusivement des participants atteints de BPCO (rapport de risque (RR) 0,36, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,24 à 0,56) par rapport aux populations mixtes (RR 0,81, IC à 95% 0,47 à 1,40). La VNIPP a réduit de manière significative l'échec du sevrage (RR 0,63, IC 95% 0,42 à 0,96) et la pneumonie sous ventilateur (RR 0,25, IC à 95% 0,15 à 0,43) ; elle a raccourci la durée du séjour en unité de soins intensifs (différence moyenne (DM) -5,59 jours, IC à 95% -7,90 à -3,28) et à l'hôpital (DM -6.04 jours, IC à 95% -9,22 à -2,87) ; et a diminué la durée totale de la ventilation (DM -5,64 jours, IC à 95% -9,50 à -1,77) et la durée de la ventilation mécanique endotrachéale (DM - 7,44 jours, IC à 95% -10,34 à -4,55) dans un contexte d'hétérogénéité significative. Le sevrage non invasif a également permis de réduire de manière significative les taux de trachéotomie (RR 0,19, IC à 95% 0,08 à 0,47) et de réintubation (RR 0,65, IC à 95% 0,44 à 0,97). Le sevrage non invasif n'a pas eu d’effet sur la durée de la ventilation liée au sevrage. L'exclusion d'un seul essai quasi-randomisé n'a pas modifié ces résultats. Les analyses de sous-groupes suggèrent que les bénéfices sur la mortalité étaient significativement plus importants dans les essais recrutant exclusivement des participants atteints de BPCO par rapport aux populations mixtes.

Notes de traduction: 

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