Le type d'incision utilisé pour l'amputation en-dessous du genou pour créer un lambeau de peau optimisant la cicatrisation

L'amputation en-dessous du genou peut être nécessaire pour les personnes souffrant de l'ischémie aiguë des membres inférieurs causée par une maladie vasculaire au stade avancé ou de l'infection du pied diabétique (sepsis), lorsque aucune autre option de traitement n'est possible. Conserver l'articulation du genou augmente les chances de marcher à l'aide d'une jambe artificielle ou d'une prothèse et l'indépendance sociale après l'amputation. La technique chirurgicale est importante. Les tissus osseux et profonds sont généralement traités de manière similaire, mais le type d'incision de la peau varie entre les techniques. Un lambeau de peau est destiné à couvrir le moignon, avec la préoccupation principale d'optimiser l'approvisionnement en sang et la cicatrisation. Un long lambeau de peau postérieur ainsi que des lambeaux antérieurs et postérieurs asymétriques (obliques) de muscles et de peau (musculo-cutané) sont les plus souvent utilisés, bien que d'autres techniques aient été décrites.

Trois études contrôlées randomisées ont été identifiées. La qualité globale des preuves issues de ces études était modérée. Les résultats ont été rapportés entre 1977 et 1991 et ces études portaient sur un total de 309 participants. Chacune rapportait des comparaisons différentes. L'amputation en-dessous du genou aux lambeaux obliques ou sagittaux ne fournissait aucun avantage par rapport à la technique du long lambeau postérieur sur la cicatrisation primaire du moignon, qui était proche de 60 % pour tous les groupes. Dans la troisième étude, portant sur 30 participants atteints de gangrène humide, une procédure en deux phases avec une amputation guillotine à la cheville suivie d'une amputation à long lambeau postérieur a conduit à une meilleure cicatrisation primaire du moignon qu'une procédure en une phase avec fermeture retardée de la peau. Les taux d'infection postopératoire ou de nécrose de la plaie, la ré-amputation et la mobilité avec un membre prothétique étaient similaires dans les différentes comparaisons.

Pour presque tous les chirurgiens dans l'étude examinant l'amputation à lambeau oblique par rapport à la technique du long lambeau postérieur, l'opération à lambeau oblique était nouvelle et donc ils étaient sur une courbe d'apprentissage. Les facteurs qui pourraient avoir influencé les résultats incluent l'expérience précédente d'une technique, l'étendue du tissu non viable, et l'emplacement des cicatrices chirurgicales préexistantes.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe aucune preuve permettant de démontrer un bénéfice d'un type d'incision par rapport à un autre. Cependant, en présence d'une gangrène humide, une procédure en deux phases entraîne une meilleure cicatrisation primaire du moignon par rapport à une procédure en une phase. Le choix de la technique d'amputation peut, par conséquent, être une question de préférence de chirurgien en tenant compte de facteurs tels que l'expérience d'une technique particulière, l'étendue du tissu non viable et l'emplacement des cicatrices chirurgicales préexistantes.

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Contexte: 

L'amputation en-dessous du genou (below knee ou BK) peut être nécessaire chez les patients souffrant d'ischémie aiguë des membres au stade avancé ou de sepsis du pied diabétique chez lesquels aucune autre option de traitement n'est disponible. Il n'existe pas de consensus quant à la technique chirurgicale optimisant le potentiel de rééducation. Ceci est la troisième mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2004.

Objectifs: 

Évaluer les effets de différents types d'incisions sur le résultat clinique de l'amputation BK chez les personnes souffrant d'ischémie des membres inférieurs ou de sepsis du pied diabétique, ou les deux. L'objet principal de la revue était d'évaluer les mérites relatifs de l'amputation à lambeau oblique versus la technique du long lambeau postérieur.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche le 28 mars 2013) et CENTRAL (2013, numéro 2).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant deux ou plusieurs types d'incision de la peau pour l'amputation BK ont été identifiés. Les personnes atteintes d'ischémie des membres inférieurs (aiguë ou chronique) ou de sepsis du pied diabétique, ou les deux, ont été prises en compte pour l'inclusion. Les personnes subissant une amputation en-dessous du genou pour d'autres affections ont été exclues.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur de la revue a identifié des essais potentiels. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Des informations supplémentaires ont été sollicitées au besoin auprès des auteurs des études.

Résultats principaux: 

Trois études portant sur un total combiné de 309 participants ont été incluses dans la revue. Une étude comparait l'amputation BK en deux phases versus en une seule phase ; une autre étude comparait l'amputation BK à lambeaux obliques versus à long lambeau postérieur ; et la troisième comparait l'amputation BK à lambeaux sagittaux versus à long lambeau postérieur. Dans l'ensemble, la qualité des preuves issues de ces études était modérée. L'amputation BK à lambeaux obliques ou sagittaux ne conférait aucun avantage par rapport à la technique bien établie du long lambeau postérieur (la cicatrisation primaire du moignon était de 60 % pour les lambeaux obliques et le long lambeau postérieur (risque relatif (RR) 1,00, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,71 à 1,42) ; et la cicatrisation primaire du moignon était de 58 % pour les lambeaux sagittaux et de 55 % pour le long lambeau postérieur (rapport des cotes de Peto (RC) 1,04, IC à 95 % 0,45 à 2,43). Pour les participants atteints de gangrène humide, une procédure en deux phases avec une amputation guillotine à la cheville suivie d'une amputation définitive à long lambeau postérieur a conduit à une meilleure cicatrisation primaire du moignon que la procédure en une phase (RC de Peto 0,08, IC à 95 % 0,01 à 0,89). Les taux d'infection postopératoire ou de nécrose de la plaie, la ré-amputation et la mobilité avec un membre prothétique étaient similaires dans les différentes comparaisons.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.