Le traitement de l'hypertension artérielle chez les personnes souffrant d'une maladie artérielle périphérique

La tension artérielle élevée systématiquement peut entraîner des complications telles qu'une crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou un AVC. La maladie artérielle périphérique (MAP), une pathologie qui affecte les vaisseaux sanguins (artères transportant le sang vers les jambes, les bras et l'aire stomacale) et la pression artérielle élevée (hypertension) sont associées à l'athérosclérose. Ceci est un durcissement des artères qui est causé par les dépôts de lipides, de cholestérol et d'autres substances à l'intérieur des vaisseaux sanguins. La MAP est diagnostiquée lorsque l'apport sanguin vers les jambes est restreint, ce qui entraîne des douleurs et des crampes qui limitent la marche (claudication intermittente). Elle est mesurée par la distance de marche (sur un tapis roulant) avant l'apparition de la douleur (distance de claudication) ou l'index brachial jambier(IBJ) qui est le rapport de la pression artérielle dans les bras et les jambes. La pression artérielle plus faible dans les jambes par rapport au bras (IBJ à moins de 1,0) indique des artères obstruées dans les jambes (ou une MAP). Une MAP peut évoluer vers une douleur en repos et une ischémie aiguë des membres inférieurs (perte soudaine de la vascularisation d'un membre provoquée par une obstruction ; un caillot de sang ou d'un dépôt de stéatose) qui nécessite une revascularisation (restaurer le flux sanguin en élargissant le vaisseau sanguin) ou une amputation. Le traitement de l'hypertension pour réduire les événements cardiovasculaires (crise cardiaque ou un AVC) et les décès doivent tenir soigneusement compte de la MAP. Les anti-hyper tenseurs peuvent aggraver les symptômes de la MAP en réduisant le débit sanguin et l'apport en oxygène des membres et peut avoir des effets à long terme sur la progression de la maladie. Les preuves issues des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur les risques et bénéfices de différents anti-hyper tenseurs sur les mesures de la MAP sont insuffisantes.

Nous avons identifié huit ECR avec un total de 3610 personnes avec une MAP symptomatique où les participants étaient randomisés pour recevoir un traitement anti-hyper tenseur pendant au moins un mois ou à un placebo ou à l'absence de traitement. Quatre études comparaient un traitement anti-hyper tenseur à un placebo et quatre études comparaient deux traitements anti hypertenseurs. Les études n'ont pas été combinés en raison de la variation des comparaisons et les critères de résultats présentés. Un essai avec 1725 participants a montré que le ramipril, un antagoniste sélectif de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), était efficace pour réduire le nombre d'événements cardiovasculaires de 28 % par rapport à un placebo. Dans une autre étude (n = 52), le perindopril, un inhibiteur de l'ECA, a montré une petite augmentation de la distance de claudication mais aucun changement d'IPS et une réduction de la distance de marche maximale (DMM). Chez les patients bénéficiant d'une angioplastie artérielle périphérique (une procédure consistant à ouvrir les vaisseaux sanguins rétrécis ou obstrués) les résultats d'un essai avec 96 participants ont suggéré que l'inhibiteur des canaux calciques vérapamil, réduisait la resténose (nouvelle obstruction de l'artère) au bout de six mois. Dans une petite étude (n = 80) l'épaisseur de la paroi artérielle périphérique était similaire si les hommes recevaient le diurétique thiazidique l’hydrochlorothiazide (HCTZ) ou le bloquant alpha-adrénorécepteur doxazosine. Dans une autre étude de petite taille (n = 36), la DMM était améliorée à 12 mois dans le groupe le telmisartan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine-II par rapport au groupe placebo, mais il n'y avait aucune différence significative en termes d'IPS ou de l'épaisseur de la paroi artérielle. Une autre étude (n = 163) n'a trouvé aucune différence significative dans la distance de claudication intermittente ou absolue, CIA, la mortalité toutes causes ou les événements cardiovasculaires non mortels, après 24 semaines dans le groupe traité avec le bêta-bloquant adrénorécepteur nebivolol et le groupe HCTZ. Une étude comparant deux bêta-bloquants,le nebivolol et le métroprolol, n'a trouvé aucune différence claire dans la distance de claudication intermittente ou absolue, l'ABI, la mortalité toutes causes confondues ou la revascularisation après 36 semaines de traitement. Une analyse en sous-groupe de patients avec MAP (n = 2699) dans la dernière étude n'a révélé aucune différence significative dans les critères de jugement combiné de décès, infarctus du myocarde mortel ou non mortel, un accident vasculaire cérébral (AVC) avec ou sans revascularisation entre une stratégie avec l'antagoniste du calcium vérapamil (libération lente LL) avec ou sans trandolapril par rapport à l'utilisation d'un bêta-bloquant-adrenoreceptor (aténolol avec ou sans HCTZ).

Les évidences sur l'utilisation de différents médicaments antihypertenseurs chez les personnes atteintes d'une MAP sont pauvres de sorte qu'on sait peu sur des avantages ou des risques de le favoriser. Néanmoins, le manque de données examinant spécifiquement les résultats chez les patients hypertendus avec une MAP ne devrait pas nuire aux preuves irréfutables sur le bénéfice du traitement de l'hypertension et la diminution de la pression artérielle.

Conclusions des auteurs: 

Les évidences sur l'utilisation de différents médicaments anti hyper tenseurs chez les personnes atteintes d'une MAP sont pauvres de sorte que nous ignorons si des bénéfices significatifs ou une augmentation de risques. Cependant, le manque de données examinant spécifiquement les résultats chez les patients avec une MAP ne devrait pas nuire aux preuves irréfutables sur le bénéfice du traitement de l'hypertension et la diminution de la pression artérielle.

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Contexte: 

La maladie artérielle périphérique (MAP) provoque une morbidité et une mortalité considérables. L'hypertension est un facteur de risque de la MAP. Le traitement de l'hypertension doit être compatible avec les symptômes de la MAP. La controverse sur les effets des bloquants bêta-adreno récepteurs dans l'hypertension chez les patients avec une MAP a conduit à des nombreux médecins à arrêter la prescription de bêta-bloquants. -adreno récepteurs et on sait peu sur les effets des autres classes d'anti-hypertenseurs en présence d'une MAP. Ceci est la deuxième mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003.

Objectifs: 

Déterminer les effets de médicaments anti hyper tenseurs chez des patients présentant une pression artérielle élevée et une MAP symptomatique en termes de taux d'événements cardio-vasculaires et les décès, les symptômes de claudication et l'ischémie aiguë des membres inférieurs et la progression de l'athérosclérose avec MAP, telle que mesurée par l'indice de pression systolique (IPS) et le besoin de la revascularisation (une chirurgie reconstructrice ou l'angioplastie) ou une amputation.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordonnateur du registre des essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche mars 2013) et CENTRAL (2013, numéro 2).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) d'au moins un traitement anti-hypertenseur par rapport à un placebo ou entre deux anti-hypertenseurs avec des interventions d'une durée d'au moins un mois. Les essais devaient inclure des patients avec une MAP symptomatique.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites par un auteur (DAL) et vérifiées par le second (GYHL). Des études potentiellement éligibles ont été exclus lorsque la présentation des résultats empêchait une extraction appropriée des données et lorsque les enquêtes auprès des auteurs n'ont pas fourni de données brutes.

Résultats principaux: 

Huit ECR ont été inclus avec un total de 3610 des patients avec une MAP. Quatre études comparaient une classe reconnue de traitement anti-hyper tenseur à un placebo et quatre études comparaient deux traitements anti hyper tenseurs. Les études n'ont pas été combinées en raison de la variation des comparaisons et les résultats présentés. La qualité globale des preuves disponibles n'était pas claire, principalement en raison d'un manque de détail dans les rapports d'étude sur les procédures de randomisation et de mise en aveugle et des données de résultats incomplets. Deux études comparaient l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) par rapport à un placebo. Dans une étude, il y avait une réduction significative du nombre d'événements cardio-vasculaires chez les patients recevant du ramipril (rapport des cotes (RC) 0,72, intervalle de confiance (IC) à 95%, de 0,58 à 0,91 ; n = 1725). Dans le deuxième essai utilisant le perindopril (n = 52), il y avait une augmentation marginale de la distance de claudication mais aucun changement d'IPS et une réduction de la distance de marche maximale. Un essai comparant le vérapamil, un antagoniste du calcium par rapport à un placebo chez les patients subissant une angioplastie (n = 96) a suggéré que le vérapamil, réduisait la re sténose (pourcentage de diamètre de la sténose (±SD) 48,0 % ± 11,5 versus 69,6 % ±12,2 ; P < ± 0,01), bien que cela ne se reflétait pas dans le maintien d'un IPTB élevé (0.76 ± 0.10 versus 0,72 ± 0,08 pour le vérapamil par rapport à un placebo). Une autre étude (n = 80) n'a démontré aucune différence significative dans l'épaisseur intima-média artérielle (EIM) chez des hommes recevant le diurétique thiazidique hydrochlorothiazide (HCTZ) par rapport à ceux recevant le bloquant alpha-adrénorécepteur, doxazosine (-0,12 ± 0,14 mm et -0,08 ± 0,13 mm, respectivement ; P = 0,66). Une étude (n = 36) comparant le telmisartan à un placebo a trouvé une amélioration significative de la distance de marche maximale à 12 mois avec le telmisartan (médiane (intervalle interquartile (IQR)) de 191 m (de 157 à 226) versus 103 m (76 à 164) ; P < 0,001) mais aucune différence en termes de IPS (médiane (IQR) de 0,60 (0,60 à 0,77) versus 0,52 (0,48 à 0,67)) ou artérielle IMT (médiane (IQR) de 0,08 cm (de 0,07 à 0,09) versus 0,09 cm (de 0,08 à 0,10)). Deux études comparaient les bêta-bloquant-adrenoreceptor nebivolol avec soit le diurétique thiazidique HCTZ ou avec le métroprolol. Les deux études n'ont trouvé aucune différence significative dans la distance de claudication intermittente ou absolue, CIA, ou dans la mortalité, toutes causes confondures, entre les anti-hypertenseurs. Une analyse en sous-groupe de la MAP patients (n = 2699) dans une étude qui comparait une stratégie d'antagonistes calciques (le vérapamil (SR) à libération lente ± trandolapril) à un bêta-bloquant-adrenoreceptor de base (aténolol ± hydrochlorothiazide) n'a trouvé aucune différence significative dans les critères de jugement composite de décès, infarctus du myocarde mortel ou non mortel, un accident vasculaire cérébral (AVC) avec ou sans la revascularisation (RC 0,90, IC à 95 %, de 0,76 à 1,07 et RC 0,96, IC à 95 %, de 0,82 à 1,13, respectivement).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.