Inhibiteurs des glycoprotéines plaquettaires IIb-IIIa au cours d'une intervention coronarienne percutanée et en tant que traitement médical initial des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST

Depuis ces vingt dernières années, les médecins cherchent à identifier le traitement le plus efficace pour éviter la formation de caillots dans les artères coronaires des patients atteints de maladie coronarienne. Cette revue résume les résultats de 60 études qui utilisaient une classe de médicaments antiplaquettaires intraveineux puissants, les inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa - chez 66 689 participants. Ce traitement était testé dans deux pathologies différentes: chez les patients soumis à une angioplastie coronaire (pose d'un petit ballonnet dégonflé dans l'artère puis gonfler pour ouvrir le vaisseau) avec ou sans pose d'une endoprothèse vasculaire métallique (tube fin expansible pour maintenir l’artère ouverte); et en tant que traitement initial chez des patients hospitalisés pour cause d'angine instable et d'infarctus aigu du myocarde sans élévation du segment ST (coronaires prolongées des douleurs thoraciques avec ou sans infarctus du myocarde de petite taille). Les preuves sont à jour en janvier 2013 et la qualité globale de l'ensemble des preuves était bonne.

Dans l'ensemble, l'utilisation de ces médicaments pendant une angioplastie coronaire, en introduisant ou non une endoprothèse vasculaire, réduisait le risque de décès à 30 jours, et le risque de décès ou d'infarctus du myocarde à 30 jours et à six mois. Les résultats étaient similaires chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable et instable, mais les bénéfices étaient comparativement inférieurs chez les patients préalablement traités au clopidogrel, un nouveau médicament antiplaquettaire oral. Néanmoins, ces médicaments ne réduisaient que légèrement le risque de décès ou d'infarctus du myocarde lorsqu' ils étaient administrés en tant que traitement médical initial chez des patients atteints d'angine instable ou d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Les bénéfices des inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa doivent être mis en rapport avec le risque accru d'hémorragie sévère.

Conclusions des auteurs: 

Lorsqu' ils sont administrés pendant l'ICP, les intraveineuses glycoprotéines plaquettaires IIb-IIIa réduisent le risque de décès toutes causes confondues à 30 jours et à 6 mois, et réduisent le risque de décès ou d'infarctus du myocarde à 30 jours et à six mois, mais sont associés à une augmentation du risque d'hémorragie grave. L'efficacité est homogène mais moins prononcée chez les patients prétraités au clopidogrel, à l'exception des patients atteints de syndrome coronarien aigu. Lorsqu'ils sont administrés en tant que traitement médical initial chez des patients atteints de SCA non ST, ces agents ne réduisent pas la mortalité, mais réduisent légèrement le risque de décès et d'IM.

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Contexte: 

Au cours d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) et dans les syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST (SCA non ST), il existe un risque élevé d'occlusion aiguë des vaisseaux par thrombose. Les inhibiteurs IIb/IIIa ont un puissant effet inhibiteur de l'agrégation plaquettaire et peuvent prévenir la mortalité et l'infarctus du myocarde (IM). Cette étude est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001 et précédemment mise à jour en 2007 et 2010.

Objectifs: 

Évaluer les effets et l'innocuité des inhibiteurs IIb-IIIa lorsqu' ils sont administrés pendant l'ICP et en tant que traitement médical initial chez les patients atteints de SCA non ST.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons mis à jour les recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane (Numéro 12, 2012), MEDLINE (OVID, de 1946 à la 1ère semaine de janvier 2013) et EMBASE (OVID, de 1947 à la semaine 1 2013) le 11 janvier 2013.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant des inhibiteurs IIb-IIIa intraveineux à un placebo ou à des soins habituels.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné les études à inclure, évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons recueilli les informations concernant les hémorragies graves en tant qu'effet indésirable. Des rapports des cotes et des intervalles de confiance (IC) à 95% ont été utilisés pour mesurer l'effet.

Résultats principaux: 

Soixante essais impliquant 66 689 patients ont été inclus. Pendant l'ICP (48 essais totalisant 33 513 participants), les inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa réduisaient la mortalité à 30 jours, toutes causes confondues (rapport des cotes de 0,79, IC à 95% 0,64 à 0,97), mais pas à 6 mois (RC 0,90, IC à 95% 0,77 à 1,05). Les décès de toutes causes confondues ou les infarctus du myocarde étaient réduits à 30 jours (rapport des cotes de 0,66, IC à 95% 0,60 à 0,72) et à 6 mois (RC 0,75, IC à 95% 0,64 à 0,86), mais les hémorragies sévères augmentaient (rapport des cotes de 1,39, IC à 95% 1,21 à 1,61; augmentation du risque absolu (IRA) 8,0 pour 1 000). Les résultats de l'efficacité étaient homogènes pour tous les critères de jugement en fonction de l'état clinique des patients, mais étaient moins prononcés chez les patients prétraités au clopidogrel, en particulier chez les patients sans SCA.

En tant que traitement médical initial de SCA non ST (12 essais totalisant 33 176 participants), les inhibiteurs IIb-IIIa ne réduisaient pas la mortalité à 30 jours (RC 0,90, IC à 95% 0,79 à 1,02) ou à 6 mois (RC 1,00, IC à 95% 0,87 à 1,15), mais réduisaient légèrement les décès ou les infarctus du myocarde à 30 jours (rapport des cotes de 0,91, IC à 95% 0,85 à 0,98) et à 6 mois (RC 0,88, IC à 95% 0,81 à 0,96), avec toutefois une augmentation des hémorragies graves (RC 1,29, IC à 95% 1,14 à 1,45; IRA 1,4 pour 1 000).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.