Interventions pour le traitement du syndrome transfuseur-transfusé

Des preuves limitées suggèrent que la meilleure manière d'améliorer la survie sans troubles neurologiques chez les enfants atteints du syndrome transfuseur-transfusé consiste à réaliser un traitement par laser du placenta.

Environ une grossesse sur 320 implique des jumeaux identiques. Parfois les jumeaux identiques partagent le même placenta et donc le même flux sanguin, qui est généralement partagé en proportions équivalentes entre les jumeaux. Le syndrome transfuseur-transfusé se produit lorsque le débit sanguin est inégal et passe d'un jumeau (le donneur) à l'autre (le receveur). Cela peut se produire lorsque le placenta a des connexions d'artère à veine profondes. Le jumeau donneur a généralement très peu de liquide amniotique, et souvent ne se développe pas bien et est très petit. Le jumeau receveur a du liquide amniotique en excès, et a souvent une distension de la vessie et d'autres problèmes médicaux. Le risque de décès des deux jumeaux est élevé, d'environ 80 % en absence de traitement. S'ils survivent, les deux jumeaux sont également à risque de dommages physiques ou neurologiques. Diverses options de traitement existent. Ces interventions incluent (1) l'évacuation répétée du liquide amniotique en excès (amniodrainage) ; (2) le traitement au laser des vaisseaux sanguins anormaux dans le placenta (chirurgie endoscopique au laser) ; (3) la ponction de la membrane entre les jumeaux (septostomie) ; et (4) l'interruption sélective de la vie d'un jumeau (fœticide sélectif). La revue a trouvé trois essais, impliquant 253 femmes et 506 bébés. Aucune étude ne portait sur le traitement au laser comparé à la ponction de la membrane, ni sur le fœticide sélectif. Les preuves ont montré que le traitement au laser était associé à plus de bébés survivant sans anomalie neurologique comprativement à l'élimination du liquide amniotique en excès. Cependant, lorsqu'il n'y a pas d'expertise suffisante pour réaliser une intervention chirurgicale au laser ou lorsque la grossesse est au-delà de 26 semaines, l'amniodrainage reste le traitement de choix. Des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant le meilleur traitement pour les formes légères et très graves de ce problème.

Conclusions des auteurs: 

La coagulation endoscopique au laser des vaisseaux anastomotiques devrait toujours être prise en considération pour le traitement de tous les stades du syndrome transfuseur-transfusé afin d'améliorer les résultats relatifs au développement neurologique.

D'autres recherches visant à évaluer l'effet du traitement sur les formes plus légères (stades 1 et 2 de la classification de Quintero) et plus graves (stade 4 de Quintero) du syndrome transfuseur-transfusé sont nécessaires. De telles études devraient avoir pour objectif d'évaluer les résultats à long terme des survivants.

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Contexte: 

Le syndrome transfuseur-transfusé, une pathologie affectant les grossesses gémellaires monochoriales, est associé à un risque élevé de mortalité et de morbidité périnatales. Un certain nombre de traitements ont été introduits pour traiter la maladie, mais on ignore quelle intervention améliore les résultats maternels et fœtaux.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'impact des modalités de traitement en cas de syndrome transfuseur-transfusé.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 31 mai 2013).

Critères de sélection: 

Études randomisées et quasi randomisées portant sur amniodrainage versus coagulation au laser, septostomie versus coagulation au laser ou septostomie versus amniodrainage.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Trois études (253 femmes et 506 bébés) ont été incluses. Les trois essais ont été considérés comme étant de qualité modérée. Une étude comparait l'amniodrainage à la septostomie (71 femmes), tandis que les deux autres comparaient l'amniodrainage à la coagulation endoscopique au laser (182 femmes). Tous les essais n'ont pas fourni des données de résultats pouvant être incluses dans toutes les méta-analyses.

Amniodrainage comparé à la coagulation au laser
Bien qu'il n'y ait eu aucune différence entre l'amniodrainage et la coagulation au laser en termes de mortalité globale (risque relatif (RR) moyen 0,87 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,55 à 1,38 après ajustement pour la randomisation en grappes, deux essais), de décès d'au moins un nourrisson par grossesse (RR 0,91 ; IC à 95 % 0,75 à 1,09, deux essais) ou de décès des deux nourrissons par grossesse (RR moyen 0,76 ; IC à 95 % 0,27 à 2,10, deux essais), plus de bébés étaient en vie sans anomalie neurologique à l'âge de six ans dans le groupe au laser que dans les groupes d'amniodrainage (RR 1,57 ; IC à 95 % 1,05 à 2,34 après ajustement pour la randomisation en grappes, un essai). Il n'y avait aucune différence significative dans le nombre de bébés en vie à six ans avec une anomalie neurologique majeure traités par la coagulation au laser ou l'amniodrainage (RR 0,97 ; IC à 95 % 0,34 à 2,77 après ajustement pour la randomisation en grappes, un essai). Dans cette mise à jour de 2013, les résultats pour les décès sont différents de la précédente mise à jour de 2008, dans laquelle des améliorations dans le nombre de décès périnataux et de décès des deux nourrissons par grossesse étaient apparues dans le groupe d'intervention au laser. L'essai du NIHCD inclus dans la présente mise à jour oriente les effets dans la direction opposée de l'étude Eurofetus, qui était précédemment la seule étude au laser incluse, d'où la différence de résultat.

Amniodrainage comparé à la septostomie

Il n'y a aucune différence entre l'amniodrainage et la septostomie en termes de mortalité globale (RR 0,83 ; IC à 95 % 0,47 à 1,47, après ajustement pour la randomisation en grappes, un essai), de décès d'au moins un nourrisson par grossesse (RR 0,80 ; IC à 95 % 0,48 à 1,35, un essai), de décès des deux nourrissons par grossesse (RR 0,90 ; IC à 95 % 0,37 à 2,22, un essai) ou d'âge gestationnel à la naissance (RR 1,20 ; IC à 95 % -0,81 à 3,21, un essai).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.