La préparation mécanique de l'intestin en vue d'une chirurgie colorectale non urgente pourrait ne pas améliorer les résultats pour les patients.

Jusqu'à récemment, on pensait qu'un nettoyage mécanique préopératoire vigoureux de l'intestin (préparation mécanique de l'intestin), en complément d'antibiotiques oraux, réduisait le risque de complications septiques après une opération colorectale non urgente (planifiée). La préparation mécanique de l'intestin était effectuée en routine avant une chirurgie colorectale jusqu’en 1972, date à laquelle cette procédure a commencé à être remise en question. Des essais cliniques bien conçus ont été publiés, et leurs résultats ont poussé certains chirurgiens colorectaux à mettre en doute cette croyance traditionnelle.

Cette revue a identifié tous les essais connus comparant tout type de préparation mécanique de l'intestin à une absence de préparation ( 1) et une préparation mécanique de l'intestin à un lavement rectal ( 2) chez des patients subissant une chirurgie colorectale non urgente. Cinq nouveaux essais ont été inclus dans cette troisième mise à jour de la revue, ce qui porte le nombre total d'essais inclus à 18 (5 805 participants). L'analyse de ces 18 essais ne montrait aucune différence statistiquement significative concernant les résultats des trois groupes de patients (groupe de la préparation mécanique de l'intestin, groupe sans préparation et groupe du lavement rectal) après la chirurgie en termes de fuite de la suture chirurgicale aux extrémités de l'intestin, de taux de mortalité, de péritonite, de nécessité d'une nouvelle opération, d'infection de la plaie et d'autres complications non abdominales. Par conséquent, rien n'indique que la préparation mécanique de l'intestin améliore les résultats pour les patients.Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d’évaluer la préparation mécanique de l'intestin ou les lavements par rapport à une absence de préparation chez les patients en attente de chirurgie rectale et de chirurgie colorectale laparoscopique non urgentes.

Conclusions des auteurs: 

Malgré l'inclusion d'études supplémentaires portant le total à 5 805 participants, aucune preuve statistiquement significative n'indique que la préparation mécanique de l'intestin ou l’utilisation de lavements rectaux apporte un bénéfice aux patients. Dans la chirurgie colique, le nettoyage de l'intestin n'est pas indispensable et n'entraîne aucune réduction du taux de complications. Les quelques études examinant la chirurgie rectale suggéraient que la préparation mécanique de l'intestin pourrait être utilisée de manière sélective, même si aucun effet significatif n'a été observé. Des recherches supplémentaires demeurent nécessaires concernant les patients subissant une chirurgie rectale non urgente en dessous du bord péritonéal, pour lesquels la continuité intestinale est rétablie, ainsi que des études portant sur des patients subissant une chirurgie laparoscopique.

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Contexte: 

La présence de contenu intestinal pendant une chirurgie colorectale a été associée à des fuites anastomotiques, mais l'hypothèse selon laquelle la préparation mécanique de l'intestin (PMI) est efficace contre les fuites et les complications infectieuses repose uniquement sur des données observationnelles et des opinions d'experts.

De nombreux chirurgiens effectuent un lavement avant la chirurgie rectale pour nettoyer le rectum et faciliter la manipulation en vue de l'anastomose mécanique. Ceci est analysé séparément

Objectifs: 

Afin de déterminer l'innocuité et l'efficacité de la PMI en termes de morbidité et de mortalité dans la chirurgie colorectale,

La stratégie de recherche documentaire: 

les publications décrivant des essais portant sur une PMI avant une chirurgie colorectale non urgente ont été recherchées dans MEDLINE, EMBASE, LILACS, IBECS etla Bibliothèque Cochrane ; les revues médicales et les actes de conférence pertinents ont fait l'objet d'une recherche manuelle et des contacts personnels ont été établis avec des collègues.

Les recherches ont été effectuées le 1er décembre 2010.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des participants subissant une chirurgie colorectale non urgente. Les interventions éligibles incluaient tout type de PMI par rapport à une absence de PMI. Les critères de jugement principaux incluaient les fuites anastomotiques - rectales et coliques - et les cas combinés. Les critères de jugement secondaires incluaient la mortalité, la péritonite, les nouvelles opérations, l'infection de la plaie, les complications extra-abdominales et les infections générales du site opératoire.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites et vérifiées de manière indépendante. La qualité méthodologique de chaque essai a été évaluée. Les détails de la randomisation, de l'assignation en aveugle, du type d'analyse et du nombre de patients perdus de vue ont été enregistrés. Pour l'analyse, le rapport des cotes de Peto a été utilisé comme méthode par défaut (en l'absence d'hétérogénéité statistique).

Résultats principaux: 

Six essais et une nouvelle comparaison (préparation mécanique de l'intestin versus lavement) ont été ajoutés à cette mise à jour. Au total, dix-huit essais portant sur 5 805 participants ont été analysés ; 2 906 participants assignés à la PMI (groupe A) et 2 899 assignés à une absence de préparation (groupe B) avant une chirurgie colorectale non urgente.

Pour la comparaison préparation mécanique de l'intestin versus absence de préparation, les résultats étaient les suivants :

1. Fuite anastomotique lors de la résection antérieure basse : 8,8 % (38/431) dans le groupe A, contre 10,3 % (43/415) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,88 [0,55, 1,40].

2. Fuite anastomotique lors de la chirurgie colique : 3,0 % (47/1559) dans le groupe A, contre 3,5 % (56/1588) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,85 [0,58, 1,26].

3. Fuite anastomotique globale : 4,4 % (101/2275) dans le groupe A, contre 4,5 % (103/2258) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,99 [0,74, 1,31].

4. Infection de la plaie : 9,6 % (223/2305) dans le groupe A, contre 8,5 % (196/2290) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 1,16 [0,95, 1,42].

Les analyses de sensibilité n’ont pas révélé de différence en termes de résultats globaux.

Pour la comparaison préparation mécanique de l'intestin (A) versus lavement rectal (B), les résultats étaient les suivants :

1. Fuite anastomotique après la chirurgie rectale : 7,4 % (8/107) dans le groupe A, contre 7,9 % (7/88) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,93 [0,34, 2,52].

2. Fuite anastomotique après la chirurgie colique : 4,0 % (11/269) dans le groupe A, contre 2,0 % (6/299) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 2,15 [0,79, 5,84].

3. Fuite anastomotique globale : 4,4 % (27/601) dans le groupe A, contre 3,4 % (21/609) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 1,32 [0,74, 2,36].

4. Infection de la plaie : 9,9 % (60/601) dans le groupe A, contre 8,0 % (49/609) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 1,26 [0,85, 1,88].

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.