Les antibiotiques administrés aux patients avant une chirurgie colorectale

Lorsque les personnes subissent des opérations chirurgicales de l'abdomen, ils sont à risque d'infection, qui est souvent guérie par un antibiotique. Cependant, il pourrait être préférable de donner ce traitement avant l'opération pour prévenir l'infection (prophylaxie ou utilisation prophylactique), plutôt que d'attendre la survenue d'une infection avant de l’administrer. Cette revue examine les preuves concernant l'administration d'un antibiotique avant l'opération.

La revue a identifié 260 études qui avaient recruté plus de 43 000 personnes subissant une chirurgie abdominale. Les études présentaient des limitations quant au nombre de personnes restées dans les études et la possibilité que les résultats aient été affectés parce que certains chercheurs savaient quels patients avaient reçu des antibiotiques avant l'opération. Cependant, lorsque les résultats ont été analysés, l'effet des antibiotiques prophylactiques a été systématiquement bénéfique, ce qui signifie que ces limitations ont peu de chances d'avoir eu un impact majeur sur la nature des résultats dans l'ensemble. L'infection des plaies chirurgicales abdominales chez les patients ayant subi des opérations sur le gros intestin se produit chez environ 40 % des patients si des antibiotiques ne sont pas reçus. Ce risque peut être sensiblement réduit par l'administration d'antibiotiques à titre prophylactique avant l'opération. Le(s) antibiotique(s) administré(s) doivent habituellement couvrir différents types de bactéries dont certaines ont besoin d'oxygène (bactérie aérobie) et d'autres non (bactéries anaérobies). Ils sont généralement injectés au moyen d'une canule dans une veine, bien qu'il existe des preuves indiquant qu'une combinaison d'antibiotiques par voies orale et intraveineuse pourrait fournir davantage de protection. Ce dernier résultat soulève un problème quant à la pratique clinique actuelle qui évite le nettoyage mécanique du côlon, car il n'est pas supposé être nécessaire avant la chirurgie (et il n'est pas apprécié des patients). Les études qui ont trouvé un bénéfice aux antibiotiques oraux ont été effectuées à une époque où le nettoyage mécanique du côlon était effectué en routine. À la lumière de la pratique actuelle concernant le nettoyage mécanique avant la chirurgie du côlon, le bénéfice des antibiotiques oraux est incertain.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue a trouvé des preuves de haute qualité indiquant que les antibiotiques couvrant les bactéries aérobies et anaérobies administrés par voie orale ou intraveineuse (ou les deux) avant une chirurgie colorectale non urgente réduisent le risque d'infection des plaies chirurgicales. Notre revue montre que les antibiotiques administrés dans ce cadre peuvent réduire le risque d'infection postopératoire des plaies chirurgicales par jusqu’à 75 %. On ne sait pas si les antibiotiques oraux auraient les mêmes effets si le côlon n’était pas vide. Cet aspect du dosage des antibiotiques n'a pas été testé. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir le moment optimal et la meilleure durée de la posologie, ainsi que la fréquence des effets indésirables à plus long terme, tels que la colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile.

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Contexte: 

La recherche montre que l'administration d'antibiotiques prophylactiques avant la chirurgie colorectale prévient une infection postopératoire des plaies chirurgicales. Le meilleur choix d’antibiotique, le moment d'administration et la voie d'administration restent indéterminées.

Objectifs: 

Pour déterminer l'efficacité de la prophylaxie antimicrobienne pour la prévention de l'infection des plaies chirurgicales chez les patients subissant une chirurgie colorectale. Plus spécifiquement, déterminer :

1. Si la prophylaxie antimicrobienne réduit le risque d'infection des plaies chirurgicales ;
2. Le spectre de bactéries ciblées (aérobies ou anaérobies, ou les deux) ;
3. Le meilleur moment et la durée d’administration d'antibiotiques ;
4. La voie d'administration de l'antibiotique la plus efficace (administration par voie intraveineuse, orale ou les deux) ;
5. Si un antibiotique est clairement plus efficace que la pratique standard actuellement recommandée dans les recommandations publiées ;
6. Si les antibiotiques doivent être administrés avant ou après la chirurgie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour la revue originale publiée en 2009, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE (Ovid) et EMBASE (Ovid). Pour la mise à jour de cette revue, nous avons revu les stratégies de recherche et étendu les recherches pour couvrir la période de 1954 (MEDLINE) et de 1974 (EMBASE) jusqu'au 7 janvier 2013. Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL le même jour (numéro 12, 2012).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés de l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques dans la chirurgie colorectale non urgente et d'urgence, avec l'infection des plaies chirurgicales en tant que critère de jugement.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites et examinées par un auteur de la revue et vérifiées par un autre uniquement pour le seul résultat dichotomique de l'infection des plaies chirurgicales. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'échelle GRADE.

Résultats principaux: 

Cette revue mise à jour inclut 260 essais et 68 différents antibiotiques, y compris 24 céphalosporines, et porte sur 43 451 participants. De nombreuses études présentaient plusieurs variables qui séparaient les deux groupes d'étude ; ces dernières n'ont pas pu être comparées à d'autres études ayant testé un seul antibiotique et qui avaient une seule variable séparant les deux groupes. Nous n'avons pas considéré que le risque de biais du fait de l'attrition et de l'absence d'assignation en aveugle des évaluateurs des variables affecterait les résultats pour l'infection des plaies chirurgicales.

Les méta-analyses ont démontré une différence statistiquement significative en termes d’infection des plaies chirurgicales postopératoires lorsque les antibiotiques prophylactiques ont été comparés à un placebo ou une absence de traitement (risque relatif (RR) 0,34, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,28 à 0,41, preuves de haute qualité). Cela se traduit par une réduction du risque de 39 % à 13 % avec les antibiotiques prophylactiques. Le risque d'infection de la plaie, légèrement supérieur en cas d’antibiothérapies à court terme par rapport à celles à long terme, n'a pas atteint de signification statistique (RR 1,10, IC à 95 % 0,93 à 1,30). De même, le risque d'infection de la plaie était légèrement supérieur avec une dose unique d'antibiotique par rapport à des doses multiples, mais les résultats sont autant compatibles avec un bénéfice qu’avec une effet délétère (RR 1,30, IC à 95 % 0,81 à 2,10). Un ciblage supplémentaire des bactéries aérobies ou anaérobies a, dans les deux cas, démontré des améliorations statistiquement significatives des taux d'infection des plaies chirurgicales (RR 0,44, IC à 95 % 0,29 à 0,68 et RR 0,47, IC à 95 % 0,31 à 0,71, respectivement), tout comme la prophylaxie par une combinaison d’antibiotiques oraux et intraveineux comparée à la prophylaxie par voie intraveineuse seule (RR 0,56, IC à 95 % 0,43 à 0,74), ou par voie orale seule (RR 0,56, IC à 95 % 0,40 à 0,76). La comparaison d’un antibiotique avec une spécificité anaérobie vs. aérobie n’a montré aucun avantage significatif pour l'un ou l'autre (RR 0,84, IC à 95 % 0,30 à 2,36). Deux petites études comparaient l'administration d'antibiotiques avant ou après la chirurgie et aucune différence significative en fonction du moment n’a été observée (RR 0,67, IC à 95 % 0,21 à 2,15). Les schémas thérapeutiques recommandés dans les principales directives n'étaient pas moins efficaces que tout autre choix d’antibiotique.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.