Shunts chirurgicaux comparés au shunt radiologique pour hémorragie des varices chez les personnes atteintes d'une maladie chronique du foie

Contexte

Les varices sont des vaisseaux à paroi mince dilatés que l'on trouve dans les parois de l'œsophage et de l'estomac des personnes souffrant d'hypertension artérielle dans la circulation portale (vaisseaux sanguins alimentant le foie en sang des intestins). Les saignements de varices ne sont pas rares et peuvent mettre la vie en danger. Le traitement de première ligne de ce saignement est la médication et l'endoscopie (utilisation d'un long tube muni d'une caméra pour localiser et ligaturer les varices avec des bandes élastiques). La plupart des gens répondront au traitement de première intention, mais quelques-uns continueront de saigner ou auront des saignements répétés. Ce dernier groupe nécessitera d'autres traitements sous forme de shunts (tubes qui détournent le sang de la circulation portale directement vers le cœur). Il existe deux types de shunts ; l'un qui est créé par une opération chirurgicale et appelé shunt chirurgical, l'autre créé à l'aide d'un appareil à ultrasons et appelé shunt radiologique. Les deux types de shunts ont leurs avantages et leurs inconvénients. Cette revue a été faite pour déterminer si les shunts chirurgicaux sont meilleurs que les shunts radiologiques pour le traitement des saignements persistants et répétés dus aux varices chez les personnes atteintes de cirrhose (maladie chronique du foie dans laquelle les cellules hépatiques normales sont remplacées par une cicatrice dure).

Caractéristiques de l’étude

Nous avons trouvé quatre essais cliniques randomisés au cours desquels 496 participants adultes ont été autorisés à recevoir soit un shunt chirurgical, soit un shunt radiologique. Il y a des problèmes de conception des essais, qui ont un petit nombre de participants et qui ont utilisé différents types de shunts. Nous avons jugé que les quatre essais présentaient un risque élevé de biais (les essais ont peut-être surestimé l'effet réel du traitement des shunts).

Principaux résultats

Nous n'avons constaté aucune différence entre le nombre de participants décédés dans les 30 jours suivant le traitement et le nombre de ceux qui ont développé une encéphalopathie (maladie du cerveau causée par des toxines contournant le foie pour atteindre le cerveau), lorsque les shunts chirurgicaux ont été comparés aux shunt radiologiques. Nous avons trouvé des preuves suggérant plus d’effets nocifs avec le shunt radiologique lorsqu'on considère le nombre de participants qui sont décédés cinq ans après le traitement, ou qui ont eu des saignements répétés, ou qui ont nécessité un traitement répété, ou qui ont subi un blocage du shunt, qui semblent être davantage dans le groupe du shunt radiologique.

Conclusions

Les shunts chirurgicaux semblent être meilleurs que les shunts radiologiques pour le traitement des saignements persistants et répétés dus aux varices chez les personnes atteintes de cirrhose du foie. Étant donné le très faible degré de certitude des éléments de preuve en raison de problèmes de conception des essais et du nombre insuffisant de participants, nous ne sommes pas certains que notre conclusion soit juste. De futurs essais, mieux conçus et avec un nombre adéquat de participants, produiront probablement des résultats fiables.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des preuves suggérant que les shunts portosystémiques chirurgicaux pourraient être plus avantageux que le STIP pour le traitement des hémorragies des varices réfractaires ou récurrentes chez les personnes souffrant d'hypertension portale cirrhotique. Étant donné la très faible certitude des données probantes disponibles et les risques d'erreurs aléatoires dans nos analyses, nous avons très peu confiance dans les résultats de notre revue.

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Contexte: 

Une hémorragie des varices réfractaire ou récidivante après un traitement pharmacologique et endoscopique nécessite un shunt de décompression portale (shunt chirurgicale ou radiologique, shunt transjugulaire intrahépatique portosystémique (STIP)). Le STIP est devenu le shunt de choix ; cependant, est-ce l'option préférée ? Cette revue évalue les données probantes permettant de comparer les shunts portosystémiques chirurgicaux par rapport au STIP pour l'hémorragie des varices chez les personnes souffrant d'hypertension portale cirrhotique.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients des shunts portosystémiques chirurgicaux par rapport au shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (STIP) pour le traitement des hémorragies des varices réfractaires ou récurrentes chez les personnes souffrant d'hypertension portale cirrhotique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais contrôlés du groupe hépato-biliaire Cochrane, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded, et Conference Proceedings Citation Index - Science. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais en ligne, les listes de référence des articles pertinents et les actes des associations pertinentes pour trouver les essais qui répondaient aux critères d'inclusion de la présente étude (date de la recherche : 8 mars 2018).

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés comparant les shunts portosystémiques chirurgicaux et le STIP pour le traitement de l'hémorragie des varices réfractaire ou récurrente chez les personnes souffrant d'hypertension portale cirrhotique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont évalué de façon indépendante des essais et extrait des données à l'aide des normes méthodologiques attendues par Cochrane. Nous avons évalué le risque de biais en fonction des domaines et le risque d'erreurs aléatoires à l'aide de l'analyse séquentielle d'essai (TSA). Nous avons évalué le niveau de certitude des preuves en utilisant l’approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé quatre essais cliniques randomisés comprenant 496 participants adultes ayant reçu un diagnostic d'hémorragie des varices due à une hypertension portale cirrhotique. Le risque global de biais dans tous les essais a été jugé à haut risque. Tous les essais ont été menés aux États-Unis d'Amérique (USA). Deux des essais ont randomisé les participants à des shunts chirurgicaux sélectifs par rapport au STIP. Les deux autres essais ont randomisé les participants à des shunts chirurgicaux non sélectifs par rapport au STIP. Le diagnostic de cirrhose du foie reposait sur les résultats cliniques et de laboratoire. Nous ne savons pas s'il y a une différence dans la mortalité toutes causes confondues à 30 jours entre les shunts portosystémiques chirurgicaux et le STIP (risque relatif (RR) 0,94, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,44 à 1,99 ; participants = 496 ; études = 4). Nous ne savons pas s'il y a une différence dans l'encéphalopathie entre les shunts chirurgicaux et le STIP (RR 0,56, IC à 95 % : 0,27 à 1,16 ; participants = 496 ; études = 4). Nous avons trouvé des preuves suggérant une augmentation de la fréquence des effets nocifs suivants dans le groupe STIP par rapport aux shunts chirurgicaux : mortalité toutes causes confondues après cinq ans (RR 0,61, IC à 95 % : 0,42 à 0,90 ; participants = 496 ; études = 4) ; récidive hémorragique des varices (RR 0,18, IC à 95 % : 0,07 à 0,49 ; participants = 496 ; études = 4) ; réinterventions (RR 0,13, IC à 95 % : 0,06 à 0,28 ; participants = 496 ; études = 4) et occlusion de shunt (RR 0,14, 95% IC 0,04 à 0,51 ; participants = 496 ; études = 4). Nous n'avons pas été en mesure d'effectuer une analyse de la qualité de vie liée à la santé, mais les données disponibles semblent indiquer une amélioration de la qualité de vie liée à la santé chez les personnes qui ont subi un shunt chirurgical comparé au STIP. Nous avons revu à la baisse la certitude des données probantes sur la mortalité toutes causes confondues à 30 jours et à cinq ans, l'occlusion irréversible par shunt et l'encéphalopathie à un niveau très faible en raison du risque élevé de biais (en raison de l'absence d’insu), d'incohérence (en raison de l'hétérogénéité), d'imprécision (en raison des petits échantillons des essais individuels et de quelques événements) et de biais de publication (peu d’essais rapportant les résultats). Nous avons revue à la baisse la certitude des données probantes sur le saignement des varices et la réintervention à un niveau très faible en raison du risque élevé de biais (en raison de l'absence d'insu), de l'imprécision (en raison de la petite taille des échantillons des essais individuels et du peu d'événements) et du biais de publication (peu d’essais présentant des résultats). La petite taille des échantillons et le petit nombre d'événements ne nous ont pas permis d'établir des limites séquentielles significatives pour la surveillance des essais, ce qui suggère des erreurs aléatoires plausibles dans nos estimations.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Amytis Heim et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.