پیام‌های کلیدی
- در مردانی که به دنبال جراحی پروستات دچار بی‌اختیاری ادرار می‌شوند، ترکیب درمان‌های غیر دارویی و غیر جراحی ممکن است تفاوت کمی را در کنترل ادرار، کیفیت زندگی یا تعداد مردانی که در نتیجه مداخلات دچار عوارض جانبی می‌شوند، ایجاد کند.
- شواهد مبنی بر اینکه تمرین عضلات کف لگن همراه با بیوفیدبک تاثیری بر بی‌اختیاری یا کیفیت زندگی دارند یا خیر، نامطمئن است، در حالی که هیچ شواهدی برای ارزیابی تحریک الکتریکی برای پیامدهای کلیدی مورد نظر به دست نیامد.
- وجود عدم قطعیت در شواهدی که یافتیم، به این معنی است که پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
پیشینه
پروستات غده‌ای کوچک به اندازه گردو است که به مردان در تولید مایع منی کمک می‌کند. اگر مردان دچار سرطان پروستات یا بزرگ شدن غیر سرطانی پروستات که خروجی مثانه را مسدود می‌کند (انسداد خوش‌خیم پروستات) شوند، ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. پس از جراحی پروستات، مردان ممکن است دچار بی‌اختیاری ادرار شوند؛ تخمین زده شده که بین 2% و 60% از مردان ممکن است دچار نشانه‌هایی شوند. در حالی که بی‌اختیاری ادرار می‌تواند به‌طور طبیعی پس از جراحی بهبود یابد، برخی از مردان هم‌چنان نشانه‌هایی را خواهند داشت که کیفیت زندگی آنها را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در جایی که امکان‌پذیر است، بی‌اختیاری ادرار پس از جراحی پروستات را می‌توان با استفاده از مداخلات غیر جراحی و غیر دارویی مانند تمرین عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT)، تحریک الکتریکی یا مغناطیسی، اصلاح سبک زندگی (مانند رژیم غذایی یا مصرف آب)، هم‌چنین ترکیبی از این موارد، مدیریت کرد. با این حال، در حال حاضر عدم قطعیت در مورد مزایای این درمان‌ها وجود دارد. بنابراین، می‌خواستیم بدانیم که انجام مداخلات غیر جراحی و غیر دارویی به مدیریت بی‌اختیاری ادرار در مردانی که تحت جراحی پروستات قرار گرفتند، کمک می‌کند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیرات درمان‌های غیر جراحی و غیر دارویی را بر بی‌اختیاری ادرار در مردانی بررسی کردند که تحت جراحی پروستات قرار گرفتند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به یافته‌ها بر اساس روش‌ها، حجم نمونه و نتایج مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 25 مطالعه را در مجموع شامل 3079 مرد یافتیم. بیست و سه مورد از این مطالعات، مردانی را بررسی کردند که قبلا تحت نوعی جراحی رادیکال پروستات قرار داشتند که در آن کل پروستات برداشته می‌شد. فقط یک مطالعه مردانی را انتخاب کرد که قبلا تحت رزکسیون پروستات از طریق مجرای ادراری قرار گرفتند، پروسیجری که در آن قسمت‌هایی از پروستات از طریق آلت تناسلی خارج می‌شود. در مورد نوع جراحی مردان در یک مطالعه اطلاعاتی نداشتیم.
چهار مطالعه بیان کردند که هیچ بودجه‌ای دریافت نکرده‌اند، در حالی که هفت مطالعه صرفا از سازمان‌های دولتی و یک مطالعه فقط از یک بنیاد حمایت مالی دریافت داشتند. یک مطالعه توسط یک سازمان دولتی و یک دانشگاه، یک مطالعه توسط یک موسسه خیریه و یک دانشگاه، و یک مطالعه هم از موسسه خیریه و هم از یک شرکت داروسازی حمایت مالی دریافت کردند. ده مطالعه منبع مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج اصلی
چهار مطالعه در مورد PFMT به علاوه بیوفیدبک در برابر عدم درمان، درمان ساختگی و/یا دستورالعمل‌های شفاهی یا کتبی برای انجام مداخله گزارش کردند. PFMT به علاوه بیوفیدبک ممکن است باعث شود که مردان بیشتری در 6 تا 12 ماه درمان بی‌اختیاری را گزارش کنند. با این حال، مردانی که PFMT و بیوفیدبک را انجام می‌دهند، ممکن است بر اساس معیارهای متخصصان بالینی، کمتر احتمال داشته باشد که در مدت 6 تا 12 ماه به‌طور عینی درمان شوند. مشخص نیست انجام PFMT و بیوفیدبک تاثیری بر عوارض جانبی سطحی یا پوستی (مثلا واکنش‌های پوستی یا کبودی) یا عوارض جانبی مرتبط با عضلات (مانند درد یا ناراحتی) دارد یا خیر. کیفیت زندگی مختص بیماری، پایبندی شرکت‌کنندگان به مداخله و کیفیت عمومی زندگی در هیچ مطالعه‌ای برای این مقایسه گزارش نشدند.
یازده مطالعه، ترکیبی را از درمان‌های محافظه‌کارانه در برابر عدم درمان، درمان ساختگی و/یا دستورالعمل‌های شفاهی یا کتبی برای انجام مداخله ارزیابی کردند. ترکیبی از درمان‌ها ممکن است منجر به تفاوت کمی در تعداد مردانی شود که درمان یا بهبود بی‌اختیاری را بین 6 و 12 ماه گزارش می‌کنند. ترکیبی از درمان‌ها احتمالا منجر به تفاوت کمی در کیفیت زندگی مختص بیماری و احتمالا تفاوتی جزئی در کیفیت عمومی زندگی در مدت 6 تا 12 ماه می‌شوند. تفاوت کمی بین ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه و کنترل از نظر درمان یا بهبود بی‌اختیاری با استفاده از معیارهای متخصصان بالینی در مدت 6 تا 12 ماه وجود دارد. با این حال، مشخص نیست پایبندی شرکت‌کننده به مداخله برای افرادی که ترکیبی از درمان‌ها را انجام می‌دهند، بین 6 و 12 ماه افزایش می‌یابد یا خیر. احتمالا هیچ تفاوتی بین ترکیبی از درمان‌ها و کنترل از نظر تعداد مردانی که دچار عوارض جانبی سطحی یا پوستی می‌شوند، وجود ندارد، اما مشخص نیست ترکیبی از درمان‌ها باعث می‌شوند مردان بیشتری دچار عوارض جانبی مرتبط با عضله شوند یا خیر.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که تحریک الکتریکی یا مغناطیسی را در برابر عدم مداخله، درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی یا کتبی ارزیابی کرده و پیامدهای کلیدی مورد نظر را گزارش کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
قطعیت شواهد شناسایی شده متفاوت بود، از شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا شواهدی با قطعیت بالا. نگرانی‌های ما عمدتا در مورد تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات بود، زیرا مطالعات اغلب کوچک بودند. هم‌چنین نگران احتمال مطرح شدن خطر سوگیری در بسیاری از مطالعات بودیم. علاوه بر این، مشخص نیست شواهد حاصل از جراحی باز/لاپاروسکوپی برای پروستاتکتومی رادیکال به کمک ربات نیز قابل استفاده است یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 22 اپریل 2022 به‌روز است.
علیرغم مجموعا 25 کارآزمایی، ارزش مداخلات محافظه‌کارانه برای مدیریت بالینی بی‌اختیاری ادرار به دنبال فقط جراحی پروستات، یا به صورت ترکیبی، هنوز هم نامطمئن است. کارآزمایی‌های موجود معمولا کوچک و دارای نواقص روش‌شناسی (methodology) هستند. این مسائل با فقدان استانداردسازی تکنیک PFMT و تغییرات مشخص در پروتکل مربوط به ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه ترکیب می‌شوند. عوارض جانبی پس از درمان محافظه‌کارانه اغلب ضعیف ثبت شده و به‌طور ناقص توضیح داده شدند. از این رو، برای پرداختن به این موضوع نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، با کیفیت بالا، با قدرت کافی و روش‌شناسی قوی وجود دارد.
مردان ممکن است برای درمان سرطان پروستات یا هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات نیاز به جراحی پروستات داشته باشند. پس از این جراحی‌ها، مردان ممکن است دچار بی‌اختیاری ادرار (urinary incontinence; UI) شوند. درمان‌های محافظه‌کارانه مانند تمرین عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT)، تحریک الکتریکی و تغییر سبک زندگی می‌توانند برای کمک به مدیریت نشانه‌های UI انجام شوند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات محافظه‌کارانه برای مدیریت بی‌اختیاری ادرار پس از انجام جراحی پروستات.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP بودند، مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم (در 22 اپریل 2022 جست‌وجو شدند). هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را شامل مردان بالغ (18 سال یا بالاتر) مبتلا به UI پس از جراحی پروستات برای درمان سرطان پروستات یا LUTS/BPO وارد کردیم. RCTهای متقاطع (cross-over) و خوشه‌ای (cluster) را از مرور خارج کردیم. مقایسه‌های کلیدی زیر را بررسی کردیم: PFMT به علاوه بیوفیدبک در برابر عدم درمان؛ درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی/کتبی؛ ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه در برابر عدم درمان، درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی/کتبی؛ و تحریک الکتریکی یا مغناطیسی در برابر عدم درمان، درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی/کتبی.
داده‌ها را با استفاده از یک فرم از پیش آزمایش شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین مورد ارزیابی قرار دادیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت پیامدها و مقایسه‌های موجود در جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها استفاده کردیم. از یک نسخه اقتباس شده از GRADE برای ارزیابی قطعیت نتایجی که هیچ معیار تاثیر واحدی در دسترس نبود، استفاده کردیم.
تعداد 25 مطالعه را در مجموع شامل 3079 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. بیست و سه مطالعه به ارزیابی مردانی پرداختند که قبلا تحت جراحی رادیکال پروستاتکتومی یا پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک قرار گرفته بودند، در حالی که فقط یک مطالعه مردان تحت رزکسیون پروستات از طریق مجرای ادراری را مورد ارزیابی قرار داد. یک مطالعه در مورد جراحی قبلی گزارشی را ارائه نکرد. همه مطالعات دارای خطر بالای سوگیری برای حداقل یک دامنه بودند. سطح قطعیت شواهد ارزیابی شده با استفاده از GRADE مختلط بود.
PFMT به علاوه بیوفیدبک در برابر عدم درمان، درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی/کتبی
چهار مطالعه گزارشی را از این مقایسه ارائه کردند. PFMT به علاوه بیوفیدبک ممکن است منجر به بهبود سابجکتیو بیشتری در بی‌اختیاری در مدت 6 تا 12 ماه شود (1 مطالعه؛ 102 = n؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، مردانی که PFMT و بیوفیدبک را انجام می‌دهند، ممکن است در 6 تا 12 ماه کمتر به‌طور عینی درمان شوند (2 مطالعه؛ n = 269؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست انجام PFMT و بیوفیدبک تاثیری بر عوارض جانبی سطحی یا پوستی (1 مطالعه؛ n = 205؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عوارض جانبی مرتبط با عضله (1 مطالعه؛ n = 205؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارند یا خیر. کیفیت زندگی مختص بیماری، پایبندی شرکت‌کنندگان به مداخله و کیفیت عمومی زندگی در هیچ مطالعه‌ای برای این مقایسه گزارش نشدند.
ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه در برابر عدم درمان، درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی/کتبی
یازده مطالعه این مقایسه را ارزیابی کردند. ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه ممکن است منجر به تفاوت کمی در تعداد مردانی شوند که بین 6 و 12 ماه بی‌اختیاری آنها به‌طور ذهنی درمان شده یا بهبود می‌یابد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.19؛ 2 مطالعه؛ n = 788؛ شواهد با قطعیت پائین؛ در شرایط مطلق: عدم درمان یا بازوی درمان ساختگی: 307 نفر در هر 1000 نفر و بازوی مداخله: 297 نفر در هر 1000 نفر). ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه احتمالا موجب تفاوتی اندک در کیفیت زندگی مختص بیماری (MD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.29؛ 2 مطالعه؛ n = 788؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا تفاوتی جزئی در کیفیت عمومی زندگی (MD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.02؛ 2 مطالعه؛ n = 742؛ شواهد با قطعیت متوسط) بین 6 و 12 ماه می‌شوند. تفاوت اندکی میان ترکیبی از درمان‌های محافظه‌کارانه و کنترل از نظر درمان عینی یا بهبود بی‌اختیاری بین 6 و 12 ماه وجود دارد (MD: 0.18؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.60؛ 2 مطالعه؛ n = 565؛ شواهد با قطعیت بالا). با این حال، مشخص نیست بین 6 و 12 ماه پایبندی شرکت‌کنندگان به مداخله در افرادی که ترکیبی را از درمان‌های محافظه‌کارانه دریافت می‌کنند، افزایش می‌یابد یا خیر (RR: 2.08؛ 95% CI؛ 0.78 تا 5.56؛ 2 مطالعه؛ n = 763؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ در شرایط مطلق: عدم مداخله یا بازوی درمان ساختگی: 172 نفر در هر 1000 نفر و بازوی مداخله: 358 نفر در هر 1000 نفر). احتمالا هیچ تفاوتی بین گروه درمان ترکیبی و کنترل از نظر تعداد مردانی که دچار عوارض جانبی سطحی یا پوستی می‌شوند، وجود ندارد (2 مطالعه؛ n = 853؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما مشخص نیست ترکیبی از درمان‌ها منجر به افزایش تعداد مردانی می‌شود که دچار عوارض جانبی مرتبط با عضله می‌شوند یا خیر (RR: 2.92؛ 95% CI؛ 0.31 تا 27.41؛ 2 مطالعه؛ n = 136؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ در شرایط مطلق: 0 نفر در هر 1000 نفر برای هر دو بازوی درمان).
تحریک الکتریکی یا مغناطیسی در برابر عدم درمان، درمان ساختگی یا دستورالعمل‌های شفاهی/کتبی
هیچ مطالعه‌ای را برای این مقایسه شناسایی نکردیم که پیامدهای کلیدی مورد نظر را گزارش کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.