«انعطاف‌پذیری یا تاب‌آوری» چیست؟
انجام وظیفه در نقش متخصص «خط مقدم (frontline)» مراقبتهای سلامت و اجتماعی در طول یک پاندمی جهانی بیماری، مانند COVID-19، می‌تواند بسیار استرس‌زا باشد. با گذشت زمان، تأثیرات منفی استرس ممکن است منجر به مشکلات سلامت روان مانند افسردگی و اضطراب شود، که به‌نوبه‌خود، روی کار، خانواده و سایر روابط اجتماعی تأثیر می‌گذارد. «انعطاف‌پذیری یا تاب‌آوری (resilience)»، عبارت است از توانایی کنار آمدن با تاثیرات منفی استرس و در نتیجه، پیشگیری از بروز مشکلات سلامت روان و اثرات گسترده آنها.
ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت می‌توانند از استراتژی‌های مختلفی (مداخلات) برای حمایت از انعطاف‌پذیری و بهزیستی روان متخصصان خط مقدم مراقبت سلامت استفاده کنند. این مداخلات شامل مداخلات مبتنی بر کار، مانند ایجاد تغییر در روال کار یا ارتقای تجهیزات؛ یا مداخلات حمایتی روانشناختی، مانند ارائه مشاوره، هستند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
در ابتدا (هدف 1)، می‌خواستیم بدانیم که هر مداخله‌ای، تا چه حد در ارتقا و بهبود انعطاف‌پذیری یا بهزیستی روان متخصصان خط مقدم سلامت موفق عمل می‌کند.
دوم (هدف 2)، در پی آن بودیم که چه عاملی ارائه این مداخلات را آسان‌تر (تسهیل کنندگان) یا دشوارتر (موانع) می‌کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن هر نوع مطالعه‌ای مورد بررسی قرار دادیم که مداخلات طراحی شده را در جهت حمایت از انعطاف‌پذیری و سلامت روان متخصصان مراقبت سلامت که حین شیوع بیماری‌های عفونی در خط مقدم کار می‌کنند، بررسی کردند. شیوع بیماری باید توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) به عنوان اپیدمی یا پاندمی طبقه‌بندی شده، و از سال 2002 به این سو (سال قبل از شیوع سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS)) رخ داده باشد.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 16 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم. مطالعات به شیوع‌های مختلف بیماری پرداختند - دو مورد به SARS؛ 9 مورد به ابولا (Ebola)؛ یک مورد به سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS)؛ و چهار مورد به COVID-19. این مطالعات عمدتا شامل مداخلات انجام شده در محل کار بودند که شامل پشتیبانی روانی (به عنوان مثال، مشاوره یا مراجعه به روانشناس) یا مداخلات مبتنی بر کار (مثلا، آموزش دادن، یا تغییر روتین) می‌شدند.
هدف 1: یک مطالعه چگونگی عملکرد مداخله را بررسی کرد. این مطالعه بلافاصله پس از شیوع ابولا انجام شد، و به این موضوع پرداخت که کارکنانی که آموزش دیدند تا «کمک‌های اولیه روانشناختی» را به دیگران (مانند بیماران و اعضای خانواده آنها) ارائه دهند، احساس «فرسودگی شغلی (burnt out)» کمتری داشتند یا خیر. ما در مورد نتایجی که این مطالعه گزارش کرد و در مورد برخی از روش‌های انجام آن، نگرانی‌هایی داشتیم. این بدان معنی است که قطعیت شواهد بسیار پائین است و نمی‌توانیم بگوییم که مداخله کمک کرده یا خیر.
هدف 2: تمام 16 مطالعه شواهدی را در مورد موانع و تسهیل كننده‌ها در جهت اجرای مداخلات ارائه كردند. 17 یافته اصلی را از این مطالعات پیدا کردیم. ما اطمینان بالایی به هیچ یک از یافته‌ها نداریم؛ قطعیت سطح متوسط در شش مورد و در 11 یافته دیگر، قطعیت سطح پائین تا بسیار پائین داشتیم.
ما نسبتا مطمئن هستیم که دو عامل زیر مانع اجرای یک مداخله بودند: 1) کارکنان خط مقدم، یا سازمان‌هایی که در آنجا کار می‌کردند، به آنچه برای حمایت از بهزیستی روانی خود نیاز داشتند، کاملا آگاه نبودند؛ و 2) کمبود تجهیزات، زمان و وقت کارکنان یا مهارت‌های مورد نیاز برای اجرای مداخله.
ما نسبتا مطمئن هستیم که سه عامل زیر تسهیل کننده اجرای یک مداخله هستند: 1) مداخلات قابل تطبیق برای یک منطقه محلی؛ 2) داشتن ارتباطات موثر، چه به طور رسمی درون یک سازمان و چه به صورت شبکه‌های غیر-رسمی یا اجتماعی؛ و 3) داشتن محیط‌های یادگیری مثبت، ایمن و حمایتی برای متخصصان خط مقدم مراقبت سلامت.
ما نسبتا مطمئن هستیم که دانش و اعتمادی که متخصصان خط مقدم مراقبت سلامت نسبت به یک مداخله دارند، می‌توانند کمکی باشند برای اجرای مداخله یا مانعی باشند بر سر راه انجام آن.
پیام‌های کلیدی
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که در مورد چگونگی عملکرد استراتژی‌های مختلف در پشتیبانی از انعطاف‌پذیری و بهزیستی روانی کارکنان خط مقدم، ما را راهنمایی کنند. برخی شواهد محدود را در مورد عواملی یافتیم که ممکن است به ارائه موفق مداخلات کمک کنند. انجام مطالعات پژوهشی با برنامه‌ریزی درست برای یافتن بهترین راه‌های حمایت از انعطاف‌پذیری و بهزیستی روانی كاركنان مراقبتهای سلامت و اجتماعی، ضروری است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شامل تمام مطالعات منتشر شده تا 28 می 2020 است.
فقدان شواهد کمّی و کیفی از مطالعات انجام شده در طول اپیدمی یا پاندمی‌های بیماری یا پس از آنها، که می‌توانند برای انتخاب مداخلات مفید در جهت ارتقای انعطاف‌پذیری و سلامت روان کارکنان خط مقدم کمک کننده باشند، دیده می‌شود. بنابراین می‌توان از منابع جایگزین شواهد (به عنوان مثال از سایر بحران‌های مراقبت سلامت، و شواهد عمومی در مورد مداخلات حمایت کننده از بهزیستی روان) برای کمک به تصمیم‌گیری استفاده کرد. هنگام انتخاب مداخلات با هدف حمایت از سلامت روان کارکنان خط مقدم، عوامل سازمانی، اجتماعی، فردی و روانی ممکن است مهم باشند. انجام تحقیقات برای تعیین اثربخشی مداخلات از اولویت بالایی برخوردار است. پاندمی COVID-19 فرصت‌های منحصر‌به‌فردی را برای ارزیابی قوی مداخلات فراهم می‌کند. مطالعات آینده باید با برنامه‌ریزی دقیق و درست، از جمله توسعه، مرور همتا (peer review) و گزارش‌دهی شفاف از پروتکل‌های تحقیق، پیروی از راهنمایی‌ها و استانداردها برای ارائه بهترین روش، و با طول مدت مناسب پیگیری، انجام شوند. عواملی که ممکن است به عنوان موانع و تسهیل کننده‌های اجرای مداخلات عمل کنند، باید در طول برنامه‌ریزی تحقیقات آینده و هنگام انتخاب مداخلات برای ارائه درون شرایط منطقه‌ای، در نظر گرفته شوند.
شواهد به دست آمده از اپیدمی‌های بیماری نشان می‌دهد که کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در معرض خطر ابتلا به مشکلات کوتاه‌مدت و بلند‌مدت سلامت روان قرار دارند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) در مورد تأثیر بالقوه منفی بحران COVID-19 بر بهزیستی (well-being) سلامت روان متخصصان سلامت و مراقبتهای اجتماعی هشدار داده است. نشانه‌های مشکلات سلامت روان اغلب شامل افسردگی، اضطراب، استرس، و دیگر مشکلات شناختی و اجتماعی بیشتر است؛ این وضعیت می‌تواند بر عملکرد متخصصان در محل کارشان تأثیر بگذارد. سلامت روان و انعطاف‌پذیری یا تاب‌آوری (resilience) (توانایی کنار آمدن با اثرات منفی استرس) متخصصان خط مقدم بخش‌های سلامت و مراقبتهای اجتماعی («کارکنان خط مقدم» در این مرور) می‌تواند در طول اپیدمی‌های بیماری با مداخلات انجام شده در محل کار، اجرای مداخلات در جهت حمایت از نیازهای اساسی روزانه آنها، مداخلات روانشناختی پشتیبانی کننده، مداخلات دارویی، یا ترکیبی از هر یک از این موارد، حمایت شوند.
هدف 1: ارزیابی اثرات مداخلات انجام شده در جهت حمایت از انعطاف‌پذیری (تاب‌آوری) و سلامت روان متخصصان خط مقدم سلامت و مراقبت اجتماعی در طول شیوع بیماری و پس از آن، اپیدمی یا پاندمی.
هدف 2: شناسایی موانع و تسهیل کننده‌هایی که ممکن است بر اجرای مداخلات با هدف حمایت از انعطاف‌پذیری و سلامت روان متخصصان خط مقدم مراقبتهای سلامت و اجتماعی در طول شیوع، اپیدمی یا پاندمی بیماری و پس از آنها، تأثیر بگذارد.
در تاریخ 28 می 2020، در پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ بانک‌های اطلاعاتی Global Index Medicus و WHO Institutional Repository for Information Sharing به جست‌وجو پرداختیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و Google Scholar را بررسی کردیم. همه جست‌وجوها از سال 2002 به بعد، و بدون اعمال محدودیت‌های زبان مطالعه، انجام شدند.
ما مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان عبارت بودند از متخصصان مراقبتهای سلامت و اجتماعی که در طول شیوع بیماری‌های عفونی، طبقه‌بندی شده توسط WHO به عنوان اپیدمی یا پاندمی، از سال 2002 به این سو، در خط مقدم کار می‌کردند. برای هدف اول، شواهد کمّی (quantitative) را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل-بعد و مطالعات سری زمانی منقطع، به دست آوردیم، که تاثیر هر نوع مداخله را در جهت حمایت از سلامت روان یا انعطاف‌پذیری، در مقایسه با عدم اعمال مداخله، مراقبتهای استاندارد، دارونما (placebo) یا مداخله کنترل توجه، یا دیگر مداخلات فعال، بررسی کردند. برای هدف دوم، شواهد کیفی (qualitative) حاصل از مطالعاتی را وارد کردیم که به توصیف موانع و تسهیل کننده‌ها در زمان اجرای مداخلات پرداختند. پیامدهای مهم در این مرور، سلامت عمومی روان و انعطاف‌پذیری بودند. پیامدهای بیشتر شامل نشانه‌های روانشناختی اضطراب، افسردگی یا استرس؛ فرسودگی شغلی (burnout)؛ دیگر اختلالات سلامت روان؛ کارکنان محل کار؛ و عوارض جانبی ناشی از مداخلات، می‌شدند.
گروه‌های دو تایی از نویسندگان مرور مستقل از هم چکیده مقالات و متن کامل آنها را با معیارهای انتخاب تطبیق دادند، اختلاف‌نظرها از طریق بحث حل شد. یک نویسنده مرور به طور سیستماتیک داده‌ها را استخراج کرد، که توسط نویسنده دوم مرور، به صورت متقاطع بررسی شد. برای هدف اول، خطر سوگیری (bias) مطالعات اثربخشی را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردیم. برای هدف دوم، محدودیت‌های روش‌شناسی را با استفاده از ابزار مطالعه کیفی CASP (برنامه مهارت‌های ارزیابی نقادانه (Critical Appraisal Skills Programme))، برای مطالعات کیفی، یا به کار گرفتن ابزار WEIRD (روش‌های ارزیابی داده‌های مهم و مرتبط (Ways of Evaluating Important and Relevant Data))، برای مطالعات توصیفی، بررسی کردیم. برنامه‌ریزی کردیم در صورت وجود شواهد مستقیم، متاآنالیزهای مقایسه‌های دو-به-دو (pairwise comparison) را برای پیامدها، انجام دهیم. دو نویسنده مرور، شواهد مرتبط را با موانع و تسهیل كننده‌های انجام مداخلات استخراج كرده، آنها را پیرامون حوزه‌های چارچوب تلفیقی تحقیقات پیاده‌سازی یا اجرایی (Consolidated Framework of Implementation Research) سازماندهی كرده، و از رویکرد GRADE-CERQual برای ارزیابی قطعیت هر یک از یافته‌ها استفاده كردند. ما برای ایجاد یک سنتز کلی، و کنار هم آوردن یافته‌های کمّی و کیفی، برنامه‌ریزی کردیم.
16 مطالعه را وارد کردیم كه اجرای هر نوع مداخله‌ای را با هدف حمایت از انعطاف‌پذیری یا سلامت روان کارکنان خط مقدم در طول شیوع بیماری (سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS): 2؛ ابولا: 9؛ سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS): 1؛ COVID-19: 4) گزارش کردند. مداخلات بررسی شده عبارت بودند از اجرای مداخلات در محل کار، مانند آموزش، مداخلات ساختاری و ارتباطاتی (6 مطالعه)؛ مداخلات پشتیبانی روانشناختی، مانند خدمات مشاوره‌ای و روانشناسی (8 مطالعه)؛ و مداخلات چند-وجهی (2 مطالعه).
هدف 1: یک مطالعه با ترکیبی از روش‌ها که شامل یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده بود و به بررسی تأثیر یک مداخله مبتنی بر کار پرداخت، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تأثیر آموزش کارکنان خط مقدم مراقبتهای سلامت برای ارائه کمک‌های اولیه روانشناختی بر معیار فرسودگی شغلی، یافت.
هدف 2: ما تمام 16 مطالعه را در سنتز شواهد کیفی خود وارد کردیم؛ هفت مورد به عنوان مطالعات کیفی و 9 مورد به عنوان مطالعات توصیفی طبقه‌بندی شدند. 17 یافته کلیدی را از موانع و تسهیل کننده‌های متعدد گزارش شده در مطالعات شناسایی کردیم. ما اطمینان بالایی به هیچ یک از یافته‌ها نداریم؛ قطعیتی در سطح متوسط برای شش یافته و در 11 یافته دیگر، قطعیتی در سطح پائین تا بسیار پائین داشتیم. ما نسبتا مطمئن هستیم که دو عامل زیر مانعی در راه اجرای مداخله بودند: 1) کارکنان خط مقدم، یا سازمان‌هایی که در آنجا کار می‌کردند، به آنچه برای حمایت از بهزیستی روانی خود نیاز داشتند، کاملا آگاه نبودند؛ و 2) کمبود تجهیزات، زمان و وقت کارکنان یا مهارت‌های مورد نیاز برای اجرای مداخله. ما نسبتا اطمینان داریم که سه عامل زیر تسهیل کننده اجرای مداخله هستند: 1) مداخلات قابل تطبیق برای نیازهای منطقه‌ای؛ 2) داشتن ارتباطات موثر، چه به صورت رسمی درون یک سازمان و چه به صورت اجتماعی؛ و 3) داشتن محیط‌های یادگیری مثبت، ایمن و حمایتی برای متخصصان خط مقدم مراقبت سلامت. ما نسبتا مطمئن هستیم که دانش یا اعتماد، یا هر دو، که افراد در مورد یک مداخله دارند، می‌توانند در نقش موانع یا تسهیل کننده‌های اجرای مداخله عمل کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.