بیماری‌های آلرژیک چه هستند؟
بیماری‌های آلرژیک جزء شایع‌ترین بیماری‌های پایدار در کودکان هستند. آنها به دلیل واکنش غیر-عادی سیستم ایمنی بدن به مواد بی‌ضرر مانند غذاها و گرده‌ها ایجاد می‌شوند. آلرژی‌های غذایی نگرانی فزاینده‌ای ایجاد می‌کنند زیرا به نظر می‌رسد تعداد موارد گزارش شده در تعدادی از کشورهای با سطح درآمد بالا طی 30 سال گذشته افزایش یافته است.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
تنها راهبرد پیشگیرانه اثبات شده در برابر آلرژی‌های غذایی، وارد کردن زودهنگام بادام زمینی و تخم مرغ به رژیم غذایی نوزادان است. با این حال، یک مطالعه اخیر نشان داد که آلرژی‌های غذایی در کودکانی که یک یا چند دوز از واکسن سلول کامل سیاه سرفه (whole-cell pertussis; wP) را در اوایل دوران نوزادی دریافت کردند نسبت به کودکانی که فقط واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه (acellular pertussis; aP) دریافت کردند، کمتر شایع بود. آن مطالعه نتوانست مشخص کند که خطر ظاهرا کمتر آلرژی به دلیل واکسن wP است یا به دلیل تفاوت‌های بالقوه دیگر میان کودکان واکسینه شده با wP و aP، زیرا واکسن‌ها به‌طور تصادفی تخصیص داده نشدند. بنابراین، انجام یک مرور کاکرین برای شناسایی هرگونه شواهدی از wP به عنوان یک راهبرد پیشگیرانه از بروز آلرژی غذایی مورد نیاز بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که واکسیناسیون wP را در برابر aP در نوزادان کمتر از شش ماه مقایسه کردند. علاقه‌مند بودیم نوزادان واکسینه شده را با واکسن wP و aP از نظر موارد زیر مقایسه کنیم:
1. چند نفر دچار آلرژی غذایی، آسم یا واکنش‌های آلرژیک جدی (و بالقوه تهدید کننده زندگی) شدند؛
2. چند نفر پس از واکسیناسیون دچار عوارض جانبی جدی شدند؛ و
3. چند نفر مبتلا به انسفالوپاتی شدند، یک بیماری جدی اما غیر-معمول که بر مغز تاثیر می‌گذارد.
برای مقایسه نرخ انسفالوپاتی و سایر عوارض جانبی جدی، به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها واکسن‌های wP یا aP برای نوزادان به صورت تصادفی تزریق شد (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)). برای مقایسه نرخ بیماری‌های آلرژیک، هم‌چنین به دنبال مطالعاتی بودیم که واکسن‌های wP یا aP در آنها به صورت تصادفی ارائه نشد (مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs)). در هر دو مورد، مطالعات حداقل شش ماه به طول انجامیدند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد منتشر شده را تا سپتامبر 2020 وارد کردیم.
آنچه به دست آوردیم
تحقیق و بررسی 1
چهار مطالعه (7333 کودک) انجام شده را در سوئد (یک)، استرالیا (دو) و بریتانیا (یک) یافتیم که به بررسی تاثیر واکسن‌های سیاه سرفه بر بیماری‌های آلرژیک پرداختند. از آنجایی که داده قابل اعتماد کمی در مورد خطر ابتلا به آلرژی غذایی پس از واکسن سیاه سرفه پیدا کردیم، تصمیم گرفتیم خطر ابتلا را به هر بیماری آلرژیک بررسی کنیم. طی 2.5 سال پس از دریافت واکسن سیاه سرفه (یک RCT)؛ 37/137 کودک واکسینه شده با wP و 114/360 واکسینه شده با aP حداقل به یک بیماری آلرژیک مبتلا شدند. در همان دوره، 15/137 کودک واکسینه شده با wP و 38/360 کودک واکسینه شده با aP به‌طور خاص مبتلا به آسم تشخیص داده شدند. هیچ مطالعه‌ای واکنش‌های آلرژیک جدی یا بالقوه تهدید کننده زندگی را ارزیابی نکرد.
تحقیق و بررسی 2 و 3
عوارض جانبی جدی کمی برای همه گروه‌ها گزارش شد (15 مطالعه، 38,072 کودک). از هر 1000 نوزادی که با اولین دوز wP واکسینه شدند، 11 نوزاد حداقل دچار یک عارضه جانبی جدی شد. این خطر برای کسانی که واکسن aP دریافت کردند، 12 کودک بود. هیچ موردی از انسفالوپاتی در هر دو گروه مشاهده نشد (هفت مطالعه، 115,271 کودک).
این یافته‌ها تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
یک RCT درباره واکسن‌های سیاه سرفه و بیماری‌های آلرژیک شامل تعداد کمی از کودکان بود و در کشوری با سطوح پائین بیماری آلرژیک انجام شد. بنابراین، اینکه اولین دوز wP خطر ابتلا را به بیماری‌های آلرژیک کاهش می‌دهد یا خیر، امری بسیار نامطمئن است.
عوارض جانبی جدی در تعداد بسیار کمی از کودکان رخ دادند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در خطر بروز عوارض جانبی جدی در کودکانی که با اولین دوز wP واکسینه شدند، در مقایسه با aP وجود دارد یا خیر، اما هر تفاوتی احتمالا کوچک است. هیچ موردی از بروز انسفالوپاتی به دنبال واکسیناسیون گزارش نشد. از آنجایی که این یک پیامد جدی است، قطعیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد.
پیام‌های کلیدی
مطالعات در حال انجام و آینده ممکن است نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر داده و شواهد قطعی‌تری ارائه دهند. داده‌های این مرور نشان می‌دهد که wP بی‌خطر است و از استفاده مداوم آن در کشورهایی که هنوز برای پیشگیری از سیاه سرفه توصیه می‌شود، حمایت می‌کند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که تزریق اولین دوز wP در اوایل دوران نوزادی در مقایسه با تزریق اولین دوز از aP، خطر بیماری‌های آتوپیک را در کودکان تحت تاثیر قرار می‌دهد. بروز SAEها به هر علتی در واکسن‌های wP و aP کم بود، و هیچ موردی از انسفالوپاتی گزارش نشد. قطعیت شواهد برای SAEها به هر علتی، در سطح متوسط و برای انسفالوپاتی در سطح پائین ارزیابی شد.
مطالعات آینده باید از پیامدهای حساس و خاص مرتبط بالینی استفاده کرده و در محیط‌هایی با شیوع بالای آلرژی غذایی با واسطه IgE انجام شوند. پیامدهای بی‌خطری، باید واکنش‌های شایع واکسن، مقبولیت والدین، SAEها و ارتباط بالقوه آنها را با دوز تجویز شده در اولویت قرار دهند.
بیماری‌های آتوپیک شایع‌ترین بیماری مزمن دوران کودکی هستند. افزایش آشکار آنافیلاکسی غذایی (food anaphylaxis) در کودکان خردسال در طول سه دهه گذشته به دلیل فقدان راهبردهای پیشگیری اثبات شده به غیر از ارائه به موقع بادام زمینی و تخم مرغ، نگرانی خاصی دارد. با توجه به تفاوت‌های گزارش شده در شرایط آزمایشگاهی در پاسخ ایمنی نوزادان کوچک‌تر به واکسن سلول کامل سیاه سرفه (whole-cell pertussis; wP) در برابر واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه (acellular pertussis; aP)، به‌طور سیستماتیک شواهدی را در مورد بی‌خطری (safety) و مزایای بالقوه آن در پیشگیری از آلرژی ناشی از wP ارزیابی و سنتز کردیم تا بتوانیم آگاهانه برای طبابت بالینی و پژوهش در آینده آن را توصیه کنیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری واکسیناسیون wP در مقایسه با واکسیناسیون aP در اوایل دوران نوزادی برای پیشگیری از بروز بیماری‌های آتوپیک در کودکان.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ Ovid MEDLINE؛ Embase، و منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 7 سپتامبر 2020 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) که وقوع بیماری‌های آتوپیک را گزارش کردند، و RCTهایی که فقط به ارزیابی پیامدهای بی‌خطری پرداختند، وارد مرور کردیم. مطالعات وارد شده باید حداقل شش ماه دوره پیگیری داشته و شامل کودکان زیر 18 سال بودند که اولین دوز wP (مداخله تجربی) یا aP (مقایسه کننده) را پیش از شش ماهگی دریافت کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه ما شامل تشخیص آلرژی غذایی با واسطه IgE و عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAEs) به هر علتی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: تشخیص آنافیلاکسی (anaphylaxis) یا کهیر (urticaria) غیر-مرتبط با واکسن، تشخیص آسم، تشخیص رینیت آلرژیک (allergic rhinitis)، تشخیص درماتیت آتوپیک و تشخیص انسفالوپاتی. به دلیل کمبود RCTهایی که پیامدهای آتوپیک مورد نظر را گزارش می‌دهند، دامنه پیامد وسیع‌تری (بروز تجمعی بیماری آتوپیک) را همانطور که در پروتکل ما مشخص شد، ارزیابی کردیم. تخمین‌های اثرگذاری را به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) خلاصه کردیم. در صورت لزوم، داده‌های مربوط به بی‌خطری مداخله را در متاآنالیزها با استفاده از روش‌های منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) با اثر-ثابت، بدون اصلاحات سلول صفر (zero-cell) برای پیامدهای دو-حالتی تجمیع کردیم.
چهار مطالعه واجد شرایط را شناسایی کردیم که پیامدهای آتوپیک را گزارش کردند و 7333 کودک در آنها حضور داشتند. بر اساس نتایج یک کارآزمایی واحد، شواهد نامطمئنی در مورد اینکه واکسن‌های wP تاثیری بر خطر کلی بیماری آتوپیک (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.17) یا فقط آسم (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.82؛ 497 کودک) در کودکان تا سن 2.5 سالگی دارند یا خیر، وجود داشت. سه مورد NRSI به دلیل مخدوش‌شدگی، داده‌های ازدست‌رفته یا هر دو در معرض خطر جدی یا بحرانی سوگیری قرار گرفتند و برای گنجاندن در سنتز به شکل نقل قول (narrative) واجد شرایط نبودند.
ما 21 مطالعه واجد شرایط (137,281 کودک) را شناسایی کردیم که پیامدهای بی‌خطری مورد نظر را گزارش کردند. هفت مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری و مطالعات باقی مانده را در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم.
RR تجمعی برای SAEهای به هر علتی 0.94 بود (95% CI؛ 0.78 تا 1.15؛ I2 = 0%؛ 15 مطالعه، 38,072 کودک). به ازای هر 1000 کودکی که اولین دوز را از wP دریافت کردند، 11 کودک دچار SAE شد. این خطر با aP معادل 12 کودک (95% CI؛ 9 تا 13) بود. %95 CI حول تفاوت خطر (risk difference) از سه رویداد کمتر تا دو رویداد بیشتر در هر 1000 کودک متغیر بود، و قطعیت شواهد در حد متوسط ارزیابی شد (به دلیل عدم-دقت یک سطح کاهش یافت).
هیچ موردی از بروز انسفالوپاتی پس از واکسیناسیون گزارش نشد (95% CI حول تفاوت خطر - 5 تا 12 نفر در هر 100,000 کودک؛ هفت مطالعه سری اولیه؛ 115,271 کودک). قطعیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد، زیرا این یک وضعیت جدی است و ما نمی‌توانیم تفاوت معنی‌دار بالینی را رد کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.