پیام‌های کلیدی
به دلیل نبود شواهد محکم، مشخص نیست که اکثر انواع سطوحی که فشار ثابتی را به پوست وارد کرده و از هوا پر نشده یا از فوم ساخته نشده‌اند، از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کنند یا خیر.
خواباندن بیماران بخش جراحی روی تخت جراحی با سطحی از ژل که فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کند و سپس یک تخت بیمارستانی با سطح فوم، به جای استفاده از سطوح پر شده از هوا، ممکن است خطر ابتلا را به زخم‌های فشاری افزایش دهد.
مطالعات آینده باید بر گزینه‌ها و تاثیراتی متمرکز باشند که برای تصمیم گیرندگان مهم هستند، مانند:
- سطوح ژلی که در مقایسه با سطوح پر شده از هوا یا فوم، فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کنند؛ و
- آیا و چه هنگام زخم‌های فشاری ایجاد می‌شوند، تاثیرات ناخواسته و هزینه‌ها.
زخم‌های فشاری چه هستند؟
زخم‌های فشاری با نام آسیب فشاری یا زخم بستر نیز شناخته می‌شوند. آنها زخم‌هایی در پوست و بافت زیرین هستند که در اثر فشار طولانی-مدت یا سائیدگی به وجود می‌آیند. زخم‌های مذکور اغلب در قسمت‌های استخوانی بدن مانند پاشنه‌ها، آرنج‌ها، مفاصل ران و قسمت تحتانی ستون فقرات ایجاد می‌شوند. افرادی که مشکلات حرکتی دارند یا کسانی که مدت زمان طولانی را در تختخواب سپری می‌کنند، در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
تختخواب‌ها، تشک‌ها و روکش تشک‌هایی وجود دارند که به‌طور اختصاصی برای افراد در معرض زخم‌های فشاری طراحی شده‌اند. این وسایل می‌توانند از طیف وسیعی از مواد (مانند فوم، سلول‌های هوا یا کیسه‌های آب) ساخته شده و به دو گروه تقسیم می‌شوند:
- سطوح واکنشی (استاتیک) که فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کنند، مگر اینکه شخص حرکت کند یا جابه‌جا شود؛ و
- سطوح فعال (فشار متناوب) که فشار را به‌طور منظم به زیر بدن پخش می‌کنند.
ما می‌خواستیم بدانیم سطوح واکنشی که پر از هوا نیستند یا از فوم ساخته نشده‌اند:
- از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کنند؛
- راحت هستند و کیفیت زندگی افراد را بهبود می‌بخشند؛
- مزایای سلامت آنها بیشتر از هزینه‌های آنها است؛ و
- عوارض جانبی بر جای می‌گذارند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که تاثیرات تخت‌ها، تشک‌ها و روکش تشک‌ها را با یک سطح واکنشی که پر از هوا نبوده یا از فوم ساخته نشدند، ارزیابی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کردیم و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما 20 مطالعه را پیدا کردیم (4653 نفر، میانگین سنی: 73 سال) که بین هفت روز و شش ماه به طول انجامیدند (میانگین: چهار هفته). این مطالعات سطوح واکنشی پر شده از آب یا ژل یا ساخته شده از فیبر را با سایر سطوح فعال یا واکنشی مقایسه کردند.
به‌طور کلی، مطالعات شواهد کافی و محکمی را برای ما فراهم نکردند تا تعیین کنیم سطوح واکنشی که از هوا پر نشده یا از فوم ساخته نشده‌اند، از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کنند یا خیر.
شواهد حاصل از دو مطالعه نشان می‌دهد افراد تحت جراحی هنگامی که روی تخت جراحی با سطوح واکنشی ژلی قرار می‌گیرند و سپس روی تخت بیمارستانی با سطح فوم به جای سطوح فعال پر شده از هوا خوابانده می‌شوند، بیشتر در معرض ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند.
دیگر مزایا و خطرات سطوح واکنشی ژلی و سایر سطوح واکنشی مشخص نیست. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی و هزینه را گزارش نکرد.
چه عاملی اعتماد ما را به شواهد محدود کرد؟
بیشتر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (به‌طور میانگین 198 نفر) و از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها می‌شد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا نوامبر 2019 به‌روز است.
شواهد فعلی در مورد تفاوت‌ها بین سطوح واکنشی بدون فوم و خالی از هوا و سایر سطوح از نظر بروز زخم فشاری، راحتی بیمار، عوارض جانبی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هزینه-اثربخشی عموما نامطمئن است. سطوح واکنشی ژل استفاده شده روی تخت‌های جراحی و به دنبال آن سطوح فوم که روی تخت‌های بیمارستان به کار گرفته می‌شوند، ممکن است خطر بروز زخم فشاری جدید را در مقایسه با سطوح هوای فشار متناوب (فعال) استفاده شده روی تخت‌های جراحی و تخت‌های بیمارستانی افزایش دهد.
پژوهش‌های آینده در این زمینه باید ارزیابی مهم‌ترین سطوح محافظتی را از دیدگاه تصمیم گیرندگان در نظر بگیرند. در مطالعات آینده باید پیامدهای زمان تا رویداد (time-to-event)، ارزیابی دقیق حوادث جانبی و ارزیابی هزینه-اثربخشی در سطح کارآزمایی در نظر گرفته شوند. کارآزمایی‌ها باید به گونه‌ای طراحی شوند که خطر سوگیری تشخیص را به حداقل برسانند؛ به عنوان مثال، با استفاده از عکاسی دیجیتال و کورسازی داوران عکس‌ها نسبت به تخصیص گروه بیماران. انجام مرور بیشتر با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای به یافته‌های گزارش شده در اینجا اضافه می‌شود.
زخم‌های فشاری (pressure ulcers) (که تحت عنوان آسیب‌ها، صدمات فشاری، زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) و زخم بستر نیز شناخته می‌شوند) آسیب‌های موضعی وارد شده به پوست و بافت‌های نرم زیرین، یا هر دو، هستند که در اثر فشار، شکاف یا اصطکاک مداوم ایجاد می‌شوند. از سطوح واکنشی که از سلول‌های هوا و فوم ساخته نشده‌اند می‌توان برای پیشگیری از وقوع زخم‌های فشاری استفاده کرد.
ارزیابی تاثیرات تخت‌های واکنشی، تشک‌ها یا سطوح پوشاننده بدون فوم و خالی از هوا در مقایسه با هر نوعی از سطح محافظت کننده دیگر بر بروز زخم‌های فشاری در هر جمعیت و در هر شرایطی.
در نوامبر سال 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان را از هر سنی به تخت‌های واکنشی، سطوح پوشاننده یا تشک‌های بدون فوم یا خالی از هوا، اختصاص دادند. مقایسه کننده‌ها عبارت بودند از هر نوعی از تخت، سطوح پوشاننده یا تشک‌های مورد استفاده.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را با استفاده از معیارهای ورود از پیش تعیین شده، ارزیابی کردند. استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و ارزیابی قطعیت شواهد را با توجه به متدولوژی رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادیم. اگر یک سطح بدون فوم یا خالی از هوا با سطوحی مقایسه شد که به وضوح مشخص نشده بود، مطالعه وارد شده ثبت و توصیف شد اما در تجزیه‌وتحلیل داده‌ها در نظر گرفته نشد.
در این مرور 20 مطالعه (4653 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (میانه (median) حجم نمونه مطالعه: 198 شرکت‌کننده). میانگین سن شرکت‌کنندگان از 37.2 تا 85.4 سال متغیر بود (میانه: 72.5 سال). شرکت‌کنندگان از طیف گسترده‌ای از مراکز مراقبتی به کار گرفته شدند اما عمدتا از مراکز مراقبت حاد بودند. تقریبا تمام مطالعات در اروپا و آمریکا انجام شدند. از میان 20 مطالعه، 11 مورد (2826 شرکت‌کننده) شامل سطوحی بودند که به خوبی توصیف نشدند و بنابراین نمی‌توان آنها را به‌طور کامل طبقه‌بندی کرد. داده‌ها را برای 12 مقایسه زیر سنتز کردیم: (1) سطوح واکنشی آبی در برابر سطوح هوای فشار متناوب (فعال) (سه مطالعه با 414 شرکت‌کننده)، (2) سطوح واکنشی آبی در برابر سطوح فوم (یک مطالعه با 117 شرکت‌کننده)، (3) سطوح واکنشی آبی در برابر سطوح واکنشی هوا (یک مطالعه با 37 شرکت‌کننده)، (4) سطوح واکنشی آبی در برابر سطوح واکنشی فیبری (یک مطالعه با 87 شرکت‌کننده)، (5) سطوح واکنشی فیبری در برابر سطوح هوای فشار متناوب (فعال) (چهار مطالعه با 384 شرکت‌کننده)، (6) سطوح واکنشی فیبری در برابر سطوح فوم (دو مطالعه با 228 شرکت‌کننده)، (7) سطوح واکنشی ژلی روی تخت‌های جراحی و به دنبال آن سطوح فوم روی تخت‌های اتاق‌های عمومی بیمارستان در برابر سطوح هوای فشار متناوب (فعال) روی تخت‌های جراحی و متعاقبا روی تخت‌های اتاق‌های عمومی بیمارستان (دو مطالعه با 415 شرکت‌کننده)، (8) سطوح واکنشی ژلی در برابر سطح واکنشی هوا (یک مطالعه با 74 شرکت‌کننده)، (9) سطوح واکنشی ژلی در برابر سطوح فوم (یک مطالعه با 135 شرکت‌کننده)، (10) سطوح واکنشی ژلی در برابر سطوح واکنشی ژلی (یک مطالعه با 113 شرکت‌کننده)، (11) سطوح واکنشی فوم و ژل در برابر سطوح واکنشی ژلی (یک مطالعه با 166 شرکت‌کننده) و (12) سطوح واکنشی فوم و ژل در برابر سطوح فوم (یک مطالعه با 91 شرکت‌کننده). از میان 20 مطالعه، 16 مورد (80%) یافته‌هایی را ارائه دادند که در معرض خطر بالایی از سوگیری (bias) کلی قرار داشتند.
پیامد اولیه: بروز زخم فشاری
برای دو مقایسه زیر داده‌ای را پیدا نکردیم که قابل تجزیه‌وتحلیل باشد: سطوح واکنشی آبی در برابر سطوح فوم، و سطوح واکنشی آبی در برابر سطوح واکنشی فیبری. سطوح واکنشی ژلی استفاده شده روی تخت‌های جراحی و به دنبال آن سطوح فوم که روی تخت‌های بیمارستان استفاده می‌شود (14/205 (6.8%)) در مقایسه با سطوح هوای فشار متناوب (فعال) روی تخت‌های جراحی و تخت‌های بیمارستانی، ممکن است نسبت افراد مبتلا را به زخم فشاری جدید افزایش دهد (3/210 (1.4%)) (خطر نسبی: 4.53؛ 95% فاصله اطمینان: 1.31 تا 15.65؛ 2 مطالعه، 415 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). برای تمام مقایسه‌های دیگر، مشخص نیست تفاوتی در نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های فشاری جدید وجود دارد یا خیر، زیرا همه داده‌ها از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
مطالعات وارد شده زمان لازم را تا بروز زخم فشاری برای هر مقایسه انجام شده در این مرور گزارش نکردند.
پیامدهای ثانویه
راحتی بیمار در ارتباط با سطح محافظ: مطالعات وارد شده داده‌هایی را در مورد این پیامد برای یک مقایسه ارائه می‌کنند. مشخص نیست که تفاوتی در راحتی بیمار بین سطوح هوای فشار متناوب (فعال) و سطوح واکنشی فیبری وجود دارد یا خیر (یک مطالعه با 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
همه حوادث جانبی گزارش شده: شواهدی در مورد این پیامد برای یک مقایسه وجود دارد. مطمئن نیستیم که تفاوتی در حوادث جانبی بین سطوح واکنشی ژلی و به دنبال آن سطوح فوم و سطوح هوای فشار متناوب (فعال) استفاده شده روی تخت‌های جراحی و تخت‌های بیمارستان وجود دارد یا خیر (یک مطالعه با 198 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی را در رابطه با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا هزینه-اثربخشی برای هرگونه مقایسه انجام گرفته در این مرور پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.