سوال مطالعه مروری
بررسی اثربخشی بالینی (مزایا و آسیب‌ها) لاموتریژین (lamotrigine) به عنوان درمان نگهدارنده اختلال دوقطبی (bipolar disorder) در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان ترکیبی یا داروهای موجود (به عنوان مثال لیتیوم (lithium)، اولانزاپین (olanzapine)).
پیشینه
استفاده از لاموتریژین به عنوان درمان نگهدارنده (درمان برای پیشگیری از عود) در اختلال دوقطبی تائید شده است. این می‌تواند یک استراتژی درمانی مناسب و موثر برای درمان نگهدارنده اختلال دوقطبی باشد، که در آن خطر عود کمتر از دارونما (placebo) است. علاوه بر این، گزارش شده که به اندازه لیتیوم موثر است. بنابراین، یک مرور سیستماتیک را برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری تجویز لاموتریژین به عنوان درمان نگهدارنده (درمان برای پیشگیری از عود) در اختلال دوقطبی انجام دادیم.
یافته‌های کلیدی
شواهد تا می 2021 به‌روز است. تعداد 11 مطالعه را با مجموع 2314 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. تعداد 1146 شرکت‌کننده به لاموتریژین و 1168 شرکت‌کننده به مداخله کنترل اختصاص داده شدند (869 نفر دارونما و 299 نفر لیتیوم دریافت کردند).
مرور ما موارد زیر را مشخص کرد.
لاموتریژین در برابر دارونما
مزایا: به نظر می‌رسد لاموتریژین در پیامدهای زیر برتر از دارونما است.
1) کاهش نرخ عود نشانه‌های مانیک
2) سرکوب نشانه‌های افسردگی
3) کاهش نیاز به عوامل درمانی بیشتر برای عود همه نشانه‌ها
4) کاهش نرخ خروج از مطالعه به هر علتی در شش ماه یا بیشتر پس از شروع مداخله
آسیب‌ها: پروفایل عوارض جانبی لاموتریژین مشابه دارونما بود.
لاموتریژین در برابر لیتیوم
مزایا: لاموتریژین به اندازه لیتیوم موثر بود، به جز عود نشانه‌های مانیک، که این نرخ در افراد دریافت‌کننده لاموتریژین بیشتر از افرادی بود که تحت درمان با لیتیوم قرار داشتند.
آسیب‌ها: نرخ عوارض جانبی مرتبط با لاموتریژین کمتر از لیتیوم بود.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد موجود را در سطح بسیار پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. دلیل اصلی آن این است که اکثر کارآزمایی‌های وارد شده نحوه پنهان‌سازی تخصیص درمان را توضیح ندادند. با توجه به اینکه نتوانستیم شواهدی را با اطمینان بالا به دست آوردیم، یافته‌های کلی این مرور سیستماتیک باید با دقت تفسیر شوند.
نتیجه‌گیری‌ها
لاموتریژین ممکن است از نظر اثربخشی نسبت به دارونما برتر و از نظر بی‌خطری قابل مقایسه باشد. و اینکه، لاموتریژین به اندازه لیتیوم موثر بود به جز در نرخ عود مانیا، و از نظر بی‌خطری نیز از لیتیوم برتر بود. انجام مطالعات آینده در این زمینه با روش‌های قوی و گزارش‌دهی روشن برای تائید نتایج و پاسخ کامل به سوال از پیش مشخص شده مرور مورد نیاز است.
در کل، شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که لاموتریژین ممکن است به عنوان یک روش درمانی برای اختلال دوقطبی برتر از دارونما باشد. به نظر می‌رسد افراد مبتلا به اختلال دوقطبی، لاموتریژین را در مقایسه با لیتیوم در طولانی-مدت بهتر تحمل می‌کنند؛ با این حال، اثربخشی نشان داده شده در درمان نگهدارنده اختلال دوقطبی بین دو گروه مشابه بود.
اختلال دوقطبی (bipolar disorder) یک اختلال روانی مزمن با مانیا/هیپومانیای (mania/hypomania) عودکننده و هم‌چنین اپیزودهای افسردگی است، که در نهایت منجر به اختلال در عملکرد کلی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت فرد بیمار می‌شود. نرخ شیوع جهانی آن 2.4% گزارش شده است. خطر خودکشی (suicide) در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی بیشتر از افراد مبتلا به دیگر اختلالات روانی است. بنابراین، مدیریت موثر اختلال دوقطبی در دوره نگهداشت درمان ضروری است تا خطر بازگشت یا عود آن را به حداقل برساند. اگرچه سال‌هاست که لیتیوم (lithium) یک درمان استاندارد برای مدیریت بالینی اختلال دوقطبی برشمرده می‌شود، با عوارض جانبی و تراتوژنیسیتی (teratogenicity) همراه است. انتظار می‌رود لاموتریژین (lamotrigine) هنگام استفاده به عنوان درمان نگهدارنده برای اختلال دوقطبی از عود آن پیشگیری کند. علاوه بر این، لاموتریژین به اندازه لیتیوم موثر است. بنابراین، یک مرور سیستماتیک را برای تائید اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف لاموتریژین به عنوان درمان نگهدارنده در اختلال دوقطبی انجام دادیم.
ارزیابی اثربخشی و تحمل‌پذیری لاموتریژین به عنوان درمان نگهدارنده در اختلال دوقطبی.
به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase، و PsycINFO، پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group's Controlled Trials Register; CCMDCTR) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از زمان آغاز به کار تا 21 ماه می 2021 پرداختیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بین‌المللی را جست‌وجو کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شامل بزرگسالان مبتلا به اختلال دوقطبی تحت درمان با لاموتریژین، دارونما (placebo) یا لیتیوم بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعات را کنترل کرده و داده‌ها را با استفاده از یک فرم استاندارد شده استخراج کردند. داده‌های استخراج‌شده عبارت بودند از ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مربوط به مداخله، محیط‌ها و معیارهای پیامد از لحاظ اثربخشی (efficacy) و تحمل‌پذیری (tolerability). سپس اطلاعات مطالعه وارد وب RevMan شدند.
تعداد 11 مطالعه را با مجموع 2314 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم؛ 1146 بیمار برای دریافت لاموتریژین، 869 بیمار برای دارونما و 299 بیمار برای لیتیوم تصادفی‌سازی شدند.
همه مطالعات را دارای خطر سوگیری (bias) نامشخص در حداقل یک حوزه از ابزار کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری رتبه‌بندی کردیم، شایع‌ترین ضعف مشاهده شده سوگیری انتخاب (تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص) بود. پنج مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص (کورسازی ارزیابی پیامد) قضاوت کردیم. این سوگیری‌های احتمالی تهدیدی عمده برای اعتبار مطالعات وارد شده در این مرور به حساب می‌آیند.
پیامدهای اثربخشی نشان‌دهنده مزیت احتمالی لاموتریژین نسبت به دارونما بودند. خطر نسبی (RR) تخمین زده شده برای عود نشانه مانیک در یک سال که با مقیاس رتبه‌بندی یونگ برای مانیا (Young Mania Rating Scale; YMRS) اندازه‌گیری شد، معادل 0.67 و به نفع لاموتریژین بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.87؛ 3 مطالعه، 663 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، RR برای بدتر شدن وضعیت بالینی با نیاز به درمان با داروهای سایکوتروپیک (psychotropic) کمکی همراه بود (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.98؛ 4 مطالعه، 756 شرکت‌کننده). مزایای احتمالی لاموتریژین نیز برای پیامد قطع درمان به هر علتی در 12-6 ماه پس از درمان مشاهده شد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.99؛ 4 مطالعه، 700 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مورد تحمل‌پذیری، تجزیه‌وتحلیل ما نشان داد که نرخ بروز عوارض جانبی بین گروه لاموتریژین و گروه دارونما مشابه است (تاثیر کوتاه-مدت: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.81- تا 1.42؛ 5 مطالعه، 1138 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ تاثیر طولانی-مدت: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.23؛ 4 مطالعه؛ 756 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مقایسه میان لاموتریژین و لیتیوم، اثربخشی بین گروه‌ها مشابه بود، به جز برای عود اپیزود مانیا در یک سال. عود نشانه‌های مانیک در گروه لاموتریژین بیشتر از گروه لیتیوم بود (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 1.32 تا 3.44؛ 3 مطالعه، 602 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تجزیه‌وتحلیل عوارض جانبی در 12-6 ماه نشان داد که نسبت کمتری از شرکت‌کنندگان هنگام درمان با لاموتریژین در مقایسه با لیتیوم دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.96؛ 4 مطالعه، 691 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.