مصرف طولانی-مدت آنتی‌بیوتیک‌ها در فواصل منظم توسط افراد مبتلا به برونشکتازی

پیشینه

برونشکتازی (bronchiectasis) یک بیماری شایع است با دوره‌ای از عفونت‌های مکرر قفسه سینه، که به راه‌های هوایی آسیب می‌رساند و آنها را مستعد عفونت بیشتر می‌کند. نشانه‌های تیپیکال آن شامل سرفه مداوم و تولید خلط است. هدف اصلی درمان، کاهش عفونت‌های ریه و بهبود کیفیت زندگی است. هدف از تجویز طولانی-مدت آنتی‌بیوتیک‌ها، شکستن این چرخه از تکرار عفونت است، اما باید در برابر افزایش خطر ایجاد مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها تعادل ایجاد شود. آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در فواصل زمانی مختلف برای کاهش احتمال بروز این خطر مصرف شوند، اما اطلاعات کمی در مورد طول فواصل زمانی با بهترین اثر وجود دارد. این مرور به افرادی که دستورالعمل‌های بالینی را تهیه می‌کنند، پزشکان و افراد مبتلا به برونشکتازی کمک می‌کند تا تصمیم بگیرند که آنتی‌بیوتیک‌ها را در فواصل زمانی منظم و در بهترین مدت زمان استفاده کنند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

هشت مطالعه را در سپتامبر 2021 پیدا کردیم که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را در فواصل زمانی 28 روز درمان و پس از آن 28 روز عدم-درمان، یا 14 روز درمان و پس از آن 14 روز عدم-درمان، یا مقایسه بین فواصل 14 و 28 روزه، تا 48 هفته بررسی کردند. این مطالعات دربرگیرنده 2180 بزرگسال با میانگین سنی 63.6 سال بودند. هیچ کدام از این مطالعات، کودکان را وارد نکردند.

نتایج کلیدی

فواصل 14 روزه از درمان on/off با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با عدم مصرف آنها، فراوانی عفونت قفسه سینه را اندکی کاهش داد. این مزایا را با فواصل 28 روزه از درمان on/off با آنتی‌بیوتیک‌ها مشاهده نکردیم اما شرکت‌کنندگان مطالعه عفونت‌های شدید قفسه سینه کمتری داشتند. به‌طور کلی، مقاومت آنتی‌بیوتیکی در افراد دریافت کننده آنتی‌بیوتیک، بدون توجه به فواصل بین دوزها، بیش از دو برابر شایع‌تر بود. هیچ تفاوت خاصی بین گروه‌ها برای پیامدهای نامطلوب جدی مانند مرگ‌ومیرها یا بستری شدن در بیمارستان، دیگر جنبه‌های عملکرد ریه یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یافت نشد. برای ارزیابی مزایا و بی‌خطری درمان، تعداد افراد حاضر در این مطالعات کافی بودند.

کیفیت شواهد

مطالعات وارد شده به‌طور کلی کیفیت خوبی داشتند. به کیفیت شواهد مربوط به فراوانی عفونت‌های قفسه سینه و وقوع مقاومت آنتی‌بیوتیکی اطمینان متوسط تا بالایی داشتیم.

نتیجه‌گیری‌ها

به‌طور کلی، در بزرگسالانی که به صورت مکرر دچار عفونت‌های قفسه سینه می‌شوند، مصرف طولانی-مدت آنتی‌بیوتیک‌ها در فواصل 14 روزه از درمان on/off تعداد عفونت‌ها را اندکی کاهش داده و مقاومت آنتی‌بیوتیکی را افزایش می‌دهد. تفاوت اندکی را در تعداد افرادی که فوت کردند، افرادی که مجبور شدند به بیمارستان بروند یا دچار مشکلات جدی دیگری شدند، پیدا کردیم. مزایا و بی‌خطری این نوع درمان در کودکان ناشناخته است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌طور کلی، در بزرگسالانی که به صورت مکرر دچار عفونت‌های قفسه سینه می‌شوند، مصرف طولانی-مدت آنتی‌بیوتیک‌ها در فواصل 14 روزه از درمان on/off تعداد عفونت‌ها را اندکی کاهش داده و مقاومت آنتی‌بیوتیکی را افزایش می‌دهد. رژیم‌های متناوب آنتی‌بیوتیکی منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی جدی می‌شوند. به دلیل عدم وجود شواهد، تاثیر تجویز تناوبی آنتی‌بیوتیک بر کودکان مبتلا به برونشکتازی نامشخص است، و برای تعیین خطرات و مزایای بالقوه درمان، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

برونشکتازی (bronchiectasis) یک اختلال مزمن شایع اما کمتر تشخیص داده شده است که مشخصه آن عبارت است از گشاد شدن دائمی راه‌های هوایی به دلیل وقوع چرخه‌ای از عفونت و التهاب مکرر. نشانه‌هایی از جمله سرفه مزمن، مداوم و تولید خلط، بار (burden) مهمی است برای افراد مبتلا به برونشکتازی، و هدف اصلی درمان، همانا کاهش دفعات تشدید حملات و بهبود کیفیت زندگی بیماران است. هدف از درمان آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک شکستن این چرخه عفونت است و بر اساس شواهد محدود، توسط دستورالعمل‌های بالینی برای بزرگسالان با سه مورد تشدید یا بیشتر در سال توصیه می‌شود. سنجیدن شواهد مربوط به سرکوب باکتریایی در مقابل پیشگیری از ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی مهم است و شواهد بیشتری از بی‌خطری (safety) و اثربخشی رژیم‌های مختلف تجویز متناوب درمان‌های آنتی‌بیوتیکی برای افراد مبتلا به برونشکتازی مورد نیاز است.

اهداف: 

ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی تجویز متناوب آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی.

روش‌های جست‌وجو: 

کارآزمایی‌ها را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم که شامل مطالعات به دست آمده از جست‌وجو در منابع مختلف الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در منابع دیگر بود. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهایی را، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله، در 6 سپتامبر 2021 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با طول مدت حداقل سه ماه وارد کردیم که یک رژیم درمانی متناوب را از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک با دارونما (placebo)، مراقبت‌های معمول یا یک رژیم درمانی متناوب جایگزین مقایسه کردند. تجویز متناوب آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک به صورت دوره‌های مکرر از مصرف آنتی‌بیوتیک با انجام درمان و عدم-درمان در فواصل حداقل 14 روز تعریف شد. بزرگسالان و کودکانی را با تشخیص بالینی برونشکتازی وارد کردیم که توسط توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا (high resolution computed tomography; HRCT)، رادیوگرافی ساده قفسه سینه، یا برونکوگرافی (bronchography) و سابقه عفونت‌های مکرر قفسه سینه تائید شدند. مطالعاتی را از مرور خارج کردیم که شرکت‌کنندگان در آنها درست پیش از ورود، آنتی‌بیوتیک‌هایی را با دوز بالا دریافت کردند یا شامل بیماران مبتلا به فیبروز سیستیک، برونکوپولمونری آسپرژیلوس آلرژیک (allergic bronchopulmonary aspergillosis; ABPA)، دیسکینزی اولیه مژگانی (primary ciliary dyskinesia)، هیپوگاماگلوبولینمی (hypogammaglobulinaemia)، سارکوئیدوز (sarcoidosis)، یا تشخیص اولیه COPD بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از فراوانی تشدید و عوارض جانبی جدی. مطالعات را بر اساس پیامدهای مرور خارج نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌های دو-حالتی را در قالب نسبت‌های شانس (ORs) یا نسبت‌های خطر (relative risk; RRs) و داده‌‏های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) آنالیز کردیم. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. ارزیابی‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای پیامدهای اولیه: فراوانی تشدید حملات؛ عوارض جانبی جدی و پیامدهای ثانویه: مقاومت آنتی‌بیوتیکی؛ بستری در بیمارستان؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

هشت RCT را با دوره مداخلاتی بین 16 و 48 هفته، شامل 2180 بزرگسال وارد کردیم. همه آنها یکی از سه نوع آنتی‌بیوتیک زیر را طی دو تا شش دوره 28 روزه از درمان on/off ارزیابی کردند: آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides)، بتا-لاکتام‌ها (ß-lactams)، یا فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolones). دو مطالعه هم‌چنین شامل 12 دوره 14 روزه از درمان on/off با فلوروکینولون‌ها بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 63.6 سال، و 65% زن و تقریبا 85% سفیدپوست بودند. FEV1 در خط پایه از 55.5% تا 62.6% پیش‌بینی شده، متغیر بود. هیچ کدام از این مطالعات، کودکان را وارد نکردند. به‌طور کلی، خطر پائین سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده دیده شد.

آنتی‌بیوتیک در برابر دارونما: دوره 14 روزه از درمان on/off. سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) در مقایسه با دارونما فراوانی تشدید حملات بیماری را کاهش داد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.93؛ I2 = 65%؛ 2 مطالعه، 469 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، تعداد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر: هشت مورد (95% CI؛ 6 تا 28) گزارش شد. این مداخله خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی را بیش از دو برابر افزایش داد (OR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.36 تا 3.35؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 624 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). عوارض جانبی جدی، عملکرد ریه (FEV1)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی بین گروه‌ها تفاوتی را نشان ندادند.

آنتی‌بیوتیک در برابر دارونما: دوره 28 روزه از درمان on/off. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها فراوانی کلی تشدید حملات بیماری را کاهش ندادند (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.02؛ I2 = 0%؛ 8 مطالعه، 1695 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) اما تشدیدهای شدید کمتری مشاهده شد (OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.93؛ I2 = 54%؛ 3 مطالعه، 624 شرکت‌کننده)، اگرچه به دلیل نرخ پائین حوادث رخ داده، این یافته باید با احتیاط تفسیر شود. بر اساس آنالیز تجمعی، خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی بیش از دو برابر بیشتر بوده (OR: 2.20؛ 95% CI؛ 1.42 تا 3.42؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه، 685 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و با داده‌های تجمیع نشده از چهار مطالعه بیشتر، هم‌سو و سازگار بود. عوارض جانبی جدی، زمان سپری شده تا بروز اولین تشدید، طول دوره تشدید حملات بیماری، بستری شدن در بیمارستان مرتبط با بیماری‌های تنفسی، عملکرد ریه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوارض جانبی بین گروه‌های مورد مطالعه تفاوتی نداشتند.

مصرف آنتی‌بیوتیک در برابر مراقبت معمول. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که رژیم‌های متناوب آنتی‌بیوتیک را با مراقبت‌های معمول مقایسه کرده باشد.

دوره 14 روزه در برابر دوره 28 روزه از درمان on/off. فراوانی تشدید حملات بیماری بین دو رژیم درمانی تفاوتی را نشان نداد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.24؛ I2 = 71%؛ 2 مطالعه، 625 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) با این حال، ناهمگونی در نتایج حاصل از دو کارآزمایی در این مقایسه نشان می‌دهد که شباهت‌های تجمعی ظاهری ممکن است قابل اعتماد نباشند. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در مقاومت آنتی‌بیوتیکی بین گروه‌ها وجود نداشت (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.48؛ I2 = 60%؛ 2 مطالعه؛ 624 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی، عملکرد ریه و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین دو رژیم آنتی‌بیوتیکی تفاوتی نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری