سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که ایندومتاسین در درمان مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) علامت‌دار در نوزاد نارس، در مقایسه با عدم درمان یا دارونما (placebo) (دارویی بدون اثر درمانی)، چقدر ایمن و موثر است.
پیشینه
PDA یک عارضه شایع میان نوزادان نارس و کم‌وزن هنگام تولد است. PDA عبارت است از کانال باز عروقی بین ریه‌ها و قلب، که اغلب اندک زمانی پس از تولد بسته می‌شود. در نوزادان نارس، PDA باز می‌ماند و ممکن است به بروز عوارض تهدید کننده زندگی کمک کند. ما می‌خواستیم ببینیم دارویی که معمولا برای بستن PDA استفاده می‌شود، ایندومتاسین (indomethacin)، بهتر یا بدتر از عدم درمان یا دارونما برای نوزادان نارس است که دچار نشانه‌های PDA خود شده‌اند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) از نوزادان نارس (متولد شده در کمتر از هفته 37 بارداری)، یا نوزادان کم‌وزن موقع تولد (وزن کمتر از 2500 گرم) مبتلا به PDA علامت‌دار جست‌وجو کردیم که با ترکیبی از ویژگی‌های خاص بالینی و/یا اولتراسوند قلب تشخیص داده شدند. مطالعات وارد شده به مقایسه ایندومتاسین در برابر عدم درمان یا دارونما پرداختند. ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا 31 جولای 2020 منتشر شدند.
نتایج کلیدی
این مرور از 14 کارآزمایی بالینی (880 نوزاد) دریافت که ایندومتاسین در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، در بستن PDA، و کاهش خطر باز ماندن PDA در یک هفته تا 70%، بسیار موثر است. از مجموع 14 مطالعه، هشت مورد در مورد مرگ‌ومیر نوزادان گزارش دادند، كه بین گروه‌ها تفاوتی وجود نداشت. فقط یک مطالعه تعداد نوزادانی را گزارش کرد که در 28 روز زندگی به اکسیژن نیاز داشتند، و فقط یک مطالعه تعداد نوزادان استفاده کننده را از اکسیژن در 36 هفته پس از قاعدگی (چند هفته بارداری به علاوه مدت زنده ماندن نوزاد) گزارش داد. داده‌ها برای نتیجه‌گیری در مورد این پیامدها کافی نیستند. هر دو مطالعه هیچ تفاوتی را بین کسانی که ایندومتاسین دریافت کردند، در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، نشان ندادند. عوارض جانبی دارو یا سایر عوارض جانبی (مانند خونریزی گوارشی، آسیب کلیه، و عفونت روده/کمبود جریان خون به نام انتروکولیت نکروزان) بین گروه‌ها متفاوت نبود.
قطعیت شواهد
طبق درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (روشی که برای نمره‌دهی قطعیت شواهد کارآزمایی‌های هر پیامد استفاده می‌شود)، شواهدی با اطمینان بالا نشان می‌دهد که ایندومتاسین در بستن PDA در نوزاد نارس علامت‌دار موثر است. با این حال، شواهد کافی برای اثبات نقش ایندومتاسین در کاهش مرگ‌ومیر یا آسیب ریوی وجود ندارد. همچنین، شواهد کافی برای اثبات اینکه ایندومتاسین در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، باعث افزایش آسیب نوزاد می‌شود، به دست نیامد. برای بررسی اینکه ایندومتاسین می‌تواند باعث کاهش مرگ‌ومیر یا آسیب ریوی در نوزادان مبتلا به PDA علامت‌دار شود یا خیر، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که ایندومتاسین در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در بسته شدن PDA علامت‌دار در نوزادان نارس موثر است. شواهد در مورد اثرات ایندومتاسین بر سایر پیامدهای بالینی و عوارض جانبی مرتبط با دارو کافی نیست.
مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) علامت‌دار با مورتالیتی و موربیدیتی در نوزادان نارس مرتبط است. در این نوزادان، استفاده پیشگیرانه از ایندومتاسین (indomethacin)، یک مهار کننده غیر-انتخابی سیکلواکسیژناز، فواید بالینی کوتاه‌مدتی را نشان داده است. تاثیر ایندومتاسین در نوزادان نارس مبتلا به PDA علامت‌دار هنوز مشخص نشده است.
تعیین اثربخشی و ایمنی ایندومتاسین (تجویز شده به هر روش) در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی در نوزادان نارس مبتلا به PDA علامت‌دار.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجوی پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7؛ 2020)، در کتابخانه کاکرین؛ OVID MEDLINE (R) و Epub Ahead of Print؛ In-Process و سایر استنادات نمایه نشده؛ Daily and Versions (R)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، در تاریخ 31 جولای 2020 استفاده کردیم. ما همچنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTها و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که ایندومتاسین (هر دوز، هر روش تجویز) را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در نوزادان نارس مقایسه کردند.
ما از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین، با ارزیابی جداگانه کیفیت کارآزمایی و استخراج اطلاعات توسط حداقل دو نویسنده مرور، استفاده کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای پیامدهای زیر استفاده کردیم: شکست در بسته شدن PDA طی یک هفته از تجویز اولین دوز ایندومتاسین؛ برونکوپولمونری دیسپلازی (bronchopulmonary dysplasia; BPD) در سن 28 روزگی پس از تولد و در هفته 36 پس از قاعدگی؛ نسبت نوزادانی که نیاز به لیگاسیون جراحی یا انسداد ترانس‌کاتتر پیدا می‌کنند؛ مرگ‌ومیر نوزادان به هر علتی؛ انتروکولیت نکروزان (necrotizing enterocolitis; NEC) (≥ Bell stage 2)؛ و خونریزی مخاطی‌پوستی یا گوارشی.
ما 14 RCT (880 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. چهار مورد از 14 مطالعه وارد شده در حداقل یک یا چند دامنه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شدند. تجویز ایندومتاسین با کاهش زیادی در میزان شکست در بسته شدن PDA طی یک هفته از تجویز اولین دوز همراه بود (خطر نسبی (RR): 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.38؛ تفاوت خطر (RD:) 0.52-؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.45-؛ 10 مطالعه، 654 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). ممکن است در بروز BPD تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد (تعریف BPD عبارت بود از نیاز به اکسیژن مکمل در 28 روزگی پس از تولد: RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.51؛ 1 مطالعه، 55 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین؛ تعریف BPD عبارت بود از نیاز به اکسیژن مکمل در هفته 36 پس از قاعدگی: RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.55؛ 1 مطالعه، 92 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.33؛ 8 مطالعه، 314 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) با استفاده از ایندومتاسین برای PDA علامت‌دار دیده می‌شود. هیچ تفاوتی در نیاز به لیگاسیون جراحی PDA (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.29؛ 7 مطالعه، 275 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)، در NEC (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.36 تا 4.55؛ 2 مطالعه، 147 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا در خونریزی مخاطی‌پوستی یا گوارشی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.58؛ 2 مطالعه، 119 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) با استفاده از ایندومتاسین در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، دیده نشد. قطعیت شواهد مربوط به BPD، لیگاسیون جراحی PDA؛ NEC، و خونریزی مخاطی‌جلدی یا گوارشی، به دلیل عدم دقت بسیار جدی یا جدی، کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.