بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون (CD) یک بیماری التهابی است که می‌تواند بر کل دستگاه گوارش از دهان تا مقعد تأثیر بگذارد. بیماران می‌توانند دچار طیف گسترده‌ای از علائم مرتبط با بیماری خود، از جمله درد شکم، اسهال، کاهش وزن و تب شوند. شرکت‌کنندگان معمولا دوره‌هایی دارند که بیماری آنها فعال‌تر است (به عبارت دیگر، آنها دچار علائم هستند)، و متناوبا با دوره‌هایی که بیماری آنها غیرفعال است (بدون علائم CD)، همراه می‌شود. وقتی CD غیرفعال است، گفته می‌شود که در وضعیت بهبودی قرار دارد. با انجام درمان، داروها می‌توانند التهاب را در دستگاه گوارش، برای کنترل طولانی‌مدت فعالیت بیماری، کنترل کنند.
آدالیموماب چیست؟
آدالیموماب یک داروی بیولوژیکی است که مانع از پیشرفت التهاب در دستگاه گوارش می‌شود و متعلق است به طبقه‌ای از داروها که با عنوان آنتاگونیست‌های فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (TNF-α) شناخته می‌شوند. این دارو در افراد مبتلا به CD، به منظور کاهش میزان التهاب در دستگاه گوارش یا پیشگیری از پیشرفت التهاب استفاده می‌شود.
هدف از این مطالعه چیست؟
هدف از این مطالعه، تعیین اثربخشی آدالیموماب به عنوان یک داروی مؤثر برای حفظ بهبودی در افراد مبتلا به CD غیرفعال است و اینکه با هرگونه مضرات یا عوارض جانبی همراه است یا خیر.
این مطالعه چگونه انجام شد؟
ما یک مرور سیستماتیک را از منابع علمی فعلی انجام دادیم، تا تعیین کنیم که درمان آدالیموماب در حفظ بهبودی CD موثر است یا خیر. ما در 15 اپریل 2019، جست‌وجوهای الکترونیکی را در چندین بانک اطلاعاتی انجام دادیم و مطالعاتی را انتخاب کردیم که معیارهای ورود ما را برای ارزیابی بیشتر دارا بودند. ما تجزیه‌و‌تحلیل‌های آماری را برای تعیین اینکه آدالیموماب دارای مزیت کلی برای حفظ بهبودی در CD هست یا خیر، انجام دادیم.
نتایج چه بودند؟
ما 6 مطالعه (1158 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به CD متوسط تا شدید بودند که بیماری آنها در فاز بهبودی قرار داشت. چهار مطالعه (1012 شرکت‌کننده) آدالیموماب را با دارونما (placebo) (یک داروی جعلی) مقایسه کردند. دو مطالعه (70 شرکت‌کننده) آدالیموماب را با داروهای فعال (آزاتیوپرین (azathioprine) یا مزالامین (mesalamine) و 6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine)) در شرکت‌کنندگانی مقایسه کردند که پیش از ورود به مطالعه، تحت جراحی برای CD قرار گرفتند.
شرکت‌کنندگانی که آدالیموماب دریافت کردند، بیشتر از افرادی که دارونما (داروی جعلی) گرفتند، احتمال داشت بهبودی بالینی (بدون علائم CD) و بهبودی آندوسکوپیکی (بدون التهاب در دستگاه گوارش) خود را حفظ کنند. این موضوع همچنین در مورد شرکت‌کنندگانی که قبلا با دیگر داروهای TNF-α (به عنوان مثال، اینفلیکسیماب (infliximab)) درمان شده بودند صادق بود. قطعیت کلی شواهد برای این پیامدها از متوسط تا بالا متغیر بود. ما در شرکت‌کنندگان دریافت کننده آدالیموماب در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کردند، شاهد افزایش عوارض جانبی نبودیم. شایع‌ترین عوارض جانبی شامل سردرد، خستگی و عفونت‌ها، هم عفونت دستگاه ادراری و هم عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، بودند.
دو مطالعه کوچک، به بررسی گروه‌هایی از بیمارانی پرداختند که اخیرا نیاز به برداشتن ناحیه باریک شده‌ای از روده خود توسط عمل جراحی داشتند. به این شرکت‌کنندگان طی مدت 45 روز پس از عمل جراحی، آدالیموماب یا آزاتیوپرین (یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی)، مزالامین (یک داروی ضدالتهابی) یا 6-مرکاپتوپورین (یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی) داده شد تا ببینند این داروها به طولانی شدن دوره بهبودی پس از جراحی کمک می‌کنند یا خیر. به‌طور کلی، به نظر می‌رسد که آدالیموماب بیشتر از آزاتیوپرین، مزالامین یا 6-مرکاپتوپورین باعث حفظ بهبودی می‌شود. به هر حال، اینها مطالعات کوچک و با شواهدی با قطعیت بسیار پائین بودند. این دو مطالعه در مورد عوارض جانبی گزارشی ارائه نکردند.
نتیجه‌گیری‌های این مطالعه چه هستند؟
آدالیموماب یک درمان مؤثر برای حفظ بهبودی بالینی در مبتلایان به CD غیرفعال است. آدالیموماب همچنین در افرادی که قبلا با سایر داروهای TNF-α درمان شده بودند، مؤثر است. تأثیر آدالیموماب در شرایط پس از جراحی نامشخص است. انجام تحقیقات بیشتری در بیمارانی که تحت عمل جراحی روده برای CD قرار گرفتند، لازم است تا برنامه‌های درمانی پس از جراحی آنها بهتر تعیین شوند. تحقیقات آینده باید به بررسی عواملی بپردازند که در انتخاب اولیه و بعدی بیولوژیک برای شرکت‌کنندگان مبتلا به CD متوسط تا شدید تأثیر می‌گذارد. برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد بهترین روش درمان نگهدارنده برای CD، مطالعاتی که به مقایسه آدالیموماب با سایر داروهای فعال بپردازند، مورد نیاز هستند.
آدالیموماب یک درمان مؤثر برای حفظ بهبودی بالینی در مبتلایان به CD غیرفعال یا خاموش است. آدالیموماب همچنین در افرادی که قبلا با دیگر آنتاگونیست‌های TNF-α درمان شده بودند، مؤثر است. تأثیر آدالیموماب در شرایط پس از جراحی نامشخص است. تحقیقات بیشتری در بیمارانی که تحت عمل جراحی روده برای CD قرار گرفتند، لازم است انجام شود تا برنامه‌های درمانی پس از جراحی آنها بهتر تعیین شوند. تحقیقات آینده باید به بررسی عواملی بپردازند که در انتخاب اولیه و بعدی بیولوژیک برای شرکت‌کنندگان مبتلا به CD متوسط تا شدید تأثیر می‌گذارد. برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد بهترین روش درمان نگهدارنده برای CD، مطالعاتی که به مقایسه آدالیموماب با سایر داروهای فعال بپردازند، مورد نیاز هستند.
داروهای متعارف برای بیماری کرون (CD) شامل داروهای ضد التهابی، سرکوب کننده سیستم ایمنی و کورتیکواستروئیدها هستند. اگر فردی به درمان‌های خط اول پاسخ ندهد یا پاسخ به آنها را از دست بدهد، روش‌های درمانی بیولوژیکی مانند آنتاگونیست‌های فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (TNF-α) مانند آدالیموماب (adalimumab) برای درمان CD در نظر گرفته می‌شوند. حفظ وضعیت بهبودی در CD از نظر بالینی مهم است، زیرا عود بیماری می‌تواند بر کیفیت زندگی تأثیر منفی بگذارد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آدالیموماب برای حفظ بهبودی در افراد مبتلا به CD غیرفعال یا خاموش.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE و Embase و clinicaltrials.gov را از زمان آغاز به کار تا اپریل 2019 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را برای ورود در نظر گرفتیم که آدالیموماب را با دارونما (placebo) یا یک مقایسه کننده فعال مقایسه کردند.
داده‌ها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) تجزیه‌وتحلیل کردیم. برای پیامدهای دو حالتی، ما خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر را محاسبه کردیم. پیامد اولیه عدم حفظ وضعیت بهبودی بالینی بود. بهبودی بالینی به صورت نمره شاخص فعالیت بیماری کرون (Crohn's Disease Activity Index; CDAI) < 150 تعریف شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عدم حفظ پاسخ بالینی، بهبودی آندوسکوپیک، پاسخ آندوسکوپیک، بهبودی هیستولوژیکی و عوارض جانبی (AEs). خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. برای ارزیابی قطعیت کلی شواهدی که از پیامد اولیه حمایت می‌کردند، از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
ما 6 RCT (1158 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. ما چهار کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری و دو کارآزمایی را در معرض خطر نامشخص سوگیری رتبه‌بندی کردیم. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به CD متوسط تا شدید بودند که بیماری آنها در فاز بهبودی قرار داشت. چهار مطالعه تحت کنترل با دارونما (1012 شرکت‌کننده) بودند. دو مطالعه (70 شرکت‌کننده) آدالیموماب را با داروهای فعال (آزاتیوپرین (azathioprine)، مزالامین (mesalamine) یا 6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine)) در شرکت‌کنندگانی مقایسه کردند که پیش از ورود به مطالعه، تحت رزکسیون ایلئوکولیک قرار گرفتند.
آدالیموماب در مقابل دارونما
پنجاه‌ونه درصد (252/430) از شرکت‌کنندگان تحت درمان با آدالیموماب در مقایسه با 86% (217/253) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما نتوانستند در 52 تا 56 هفته بهبودی بالینی را حفظ کنند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.77؛ 3 مطالعه، 683 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). در میان کسانی که پیش از ورود به مطالعه آنتاگونیست TNF-α را دریافت کرده بودند، 69% (129/186) از شرکت‌کنندگان گروه آدالیموماب در مقایسه با 93% (108/116) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما نتوانستند پاسخ بالینی یا آندوسکوپیک را در 52 تا 56 هفته حفظ کنند (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.85؛ 2 مطالعه، 302 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پنجاه‌ویک درصد (192/374) از شرکت‌کنندگان تحت درمان با آدالیموماب در مقایسه با 79% (149/188) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما نتوانستند در 24 تا 26 هفته بهبودی بالینی را حفظ کنند (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.83؛ 2 مطالعه، 554 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هشتادوهفت درصد (561/643) از شرکت‌کنندگانی که آدالیموماب را دریافت کردند، در مقایسه با 85% (315/369) از دریافت‌کنندگان دارونما، ابتلا به یک AE را گزارش کردند (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.09؛ 4 مطالعه، 1012 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) در 8% (6/523) از شركت‌كنندگان دريافت كننده آدالیموماب و 14% (53/539) از شركت‌كنندگان تحت درمان با دارونما، حوادث جانبی شدید رخ دادند (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.80؛ 4 مطالعه، 1012 شركت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و انصراف از درمان ناشی از AE، در 7% (45/463) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آدالیموماب نسبت به 13% (48/489) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما گزارش شد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.91؛ 4 مطالعه، 1012 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). AEهایی که از همه بیشتر گزارش شدند، شامل تشدید CD، آرترالژی، نازوفارنژیت، عفونت مجاری ادراری، سردرد، حالت تهوع، خستگی و درد شکم بودند.
آدالیموماب در مقابل مقایسه‌کننده‌های فعال
هیچ مطالعه‌ای عدم حفظ وضعیت بهبودی بالینی را گزارش نکرد. یک مطالعه گزارشی در مورد عدم حفظ پاسخ بالینی و بهبودی آندوسکوپیک در 104 هفته در شرکت‌کنندگان گروه رزکسیون ایلئوکولیک که آدالیموماب، آزاتیوپرین یا مزالامین را به عنوان درمان نگهدارنده پس از جراحی دریافت کردند، ارائه کرد. سیزده درصد (2/16) از شرکت‌کنندگان در گروه آدالیموماب در مقایسه با 54% (19/35) از شرکت‌کنندگان در گروه آزاتیوپرین یا مزالامین نتوانستند پاسخ بالینی را حفظ کنند (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.87، 51 شرکت‌کننده). شش درصد (1/16) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آدالیموماب در مقایسه با 57% (20/35) از شرکت‌کنندگانی که آزاتیوپرین یا مزالامین دریافت کردند، بهبودی آندوسکوپیک را حفظ نکردند (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.75؛ 51 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه در مورد عدم حفظ پاسخ آندوسکوپیک در 24 هفته در شرکت‌کنندگان گروه رزکسیون ایلئوکولیک که آدالیموماب یا 6-MP را به عنوان درمان نگهدارنده پس از جراحی دریافت کردند، گزارش داد. نه درصد (1/11) از شرکت‌کنندگان گروه آدالیموماب در مقایسه با 50% (4/8) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده 6-MP نتوانستند بهبودی آندوسکوپیک را حفظ کنند (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.33؛ 19 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.