آنتراکسیلین‌ها (anthracyclines) و تاکسان‌ها (taxanes)، انواع فعال عوامل شیمی‌درمانی هستند که پیش یا پس از جراحی برای مراحل اولیه سرطان پستان استفاده می‌شوند.
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف ما این بود که پی‌ببریم تجویز رژیم شیمی‌درمانی تاکسان به افراد مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان (که در آن سرطان از غدد لنفاوی نزدیک پستان فراتر نرفته است)، پیش از رژیم شیمی‌درمانی آنتراکسیلین (به جای پس از آن) پیامدها را تغییر می‌دهد یا خیر.
در حالی که مزایای افزودن تاکسان‌ها به آنتراکسیلین‌ها به خوبی مشخص شده، معلوم نیست که تجویز رژیم شیمی‌درمانی با پایه تاکسان پیش یا پس از شیمی‌درمانی با آنتراکسیلین تاثیری در مدت زمانی که افراد زندگی می‌کنند، مدت زمانی که آنها از سرطان پستان نجات پیدا می‌کنند، تکمیل درمان آنها، عوارض جانبی درمان و کیفیت زندگی آنها تاثیر می‌گذارد یا خیر.
پیام‌های کلیدی به دست آمده از این مطالعه مروری
ترتیبی که در آن شیمی‌درمانی‌های تاکسان و آنتراکسیلین تجویز می‌شوند ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر روی موارد زیر داشته باشد:
- مدت زمانی که شرکت‌کنندگان در قید حیات بودند؛
- مدت زمانی که از سرطان پستان رهایی یافتند؛
- تکمیل درمان و
- عوارض جانبی درمان.
هیچ کدام از مطالعات، داده‌هایی را در مورد کیفیت زندگی گزارش نکرده‌اند. بسیاری از مطالعات، اطلاعاتی را درباره پیامدهای مهم، نظیر اینکه چه مدت افراد بدون سرطان پستان زنده خواهند ماند، گزارش نکردند. ما منتظر انتشار یکی از مطالعات مربوطه با 112 شرکت‌کننده برای ورود به این نسخه به‌روز شده از مروری هستیم، که شیمی‌درمانی را پیش از جراحی سرطان پستان، دریافت کرده‌اند.
به طور خلاصه، نتایج، شواهد کافی را در مورد مزیت یا آسیب ناشی از ترتیبی که در آن شیمی‌درمانی‌های با پایه تاکسان و آنتراکسیلین تجویز می‌شوند، به دست نیاورده‌اند. در اکثر موسسات، کار بالین استاندارد، تجویز آنتراسیکلین و به دنبال آن تاکسان است. بر اساس شواهد این مرور، داده‌های موجود در حال حاضر از تغییر در این روش پشتیبانی نمی‌کنند.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد مطالعه قرار گرفت؟
برای زنان مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان که بیشتر در معرض خطر بازگشت سرطان قرار دارند، ترکیبی از شیمی‌درمانی با آنتراکسیلین و تاکسان اغلب پیش یا پس از جراحی پیشنهاد می‌شود تا خطر بازگشت سرطان و کاهش طول عمر را کاهش دهد. به طور مرسوم، در ابتدا آنتراکسیلین‌ها و به دنبال آنها تاکسان‌ها تجویز می‌شوند، اما شواهد محکمی برای این ترتیب تجویز وجود ندارد. ما امکان تجویز تاکسان‌ها را در ابتدا و به دنبال آن آنتراکسیلین‌ها را با درمان استاندارد با آنتراکسیلین در ابتدا، مقایسه کردیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
همه شرکت‌کنندگان در این مطالعات زنان بودند. پنج مطالعه را پیدا کردیم با 1415 شرکت‌کننده که در آن، شیمی‌درمانی پیش از جراحی انجام شده بود. داروی تاکسان که در سه مورد از این مطالعات مورد استفاده قرار گرفت، پاکلیتاکسل (paclitaxel) بود، در حالی که در دو مطالعه دیگر از دوستاکسل (docetaxel) استفاده شده بود. دو مطالعه از یک آنتراکسیلین تک‌عاملی (اپی‌روبیسین (epirubicin)) استفاده کرد، در حالی که سه مطالعه از ترکیبی از اپی‌روبیسین (epirubicin)، سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) و فلورواوراسیل (fluorouracil) استفاده کرده بودند. هم‌چنین چهار مطالعه با 280 شرکت‌کننده، ترتیب تجویز تاکسان‌ها و آنتراکسیلین‌ها را به شرکت‌کنندگانی که شیمی‌درمانی را پس از جراحی سرطان پستان دریافت کردند، مقایسه کرده بودند. تاکسان در هر چهار مطالعه مورد استفاده قرار گرفت، دوستاکسل (docetaxel) بود در حالی که داروهای آنتراکسیلین‌ها مورد استفاده، ترکیبی از اپی‌روبیسین یا آدریامایسین (adriamycin) به همراه سیکلوفسفامید یا فلورواوراسیل (یا هر دو) بودند.
نتایج اصلی، ترتیبی بود که در آن شیمی‌درمانی تاکسان تجویز می‌شود:
- احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان بقا یا خطر بازگشت سرطان برای شرکت‌کنندگانی می‌شود که پیش از جراحی شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند.
- احتمالا موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درجهای می‌شود که تومور احتمالا در پاسخ به شیمی‌درمانی برای شرکت‌کنندگان که شیمی‌درمانی را پیش از جراحی دریافت کردند، کوچک شده است.
- ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی برای شرکت‌کنندگانی شود که پیش از جراحی، شیمی‌درمانی دریافت کرده‌اند اما با دادن رژیم‌های تاکسان در وهله اول، خطر نوتروپنی (کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون) را در افرادی که شیمی‌درمانی را پس از جراحی دریافت کردند، کاهش داده است. عوارض جانبی که مورد بررسی قرار گرفتند، نوتروپنی و نوروتوکسیسیتی (آسیب به اعصاب) بودند.
- احتمالا موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبت شرکت‌کنندگانی شد که شیمی‌درمانی را پس از جراحی سرطان پستان، که تاخیرهایی را در دوزهای شیمی‌درمانی ایجاد کرد، دریافت کردند.
بسیاری از مطالعات داده‌هایی را درباره بقا، خطر بازگشت سرطان یا بهزیستی (well-being) (کیفیت زندگی) جمع‌آوری یا گزارش نکرده‌اند. در بعضی موارد، این مطالعات داده‌هایی را که می‌توانستند در این مرور استفاده شوند، گزارش ندادند و ما منتظر پاسخ از محققانی هستیم که این کارآزمایی‌ها را انجام داده‌اند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا فوریه 2018 منتشر شده بودند.
در شرایط نئوادجووانت، شواهدی با قطعیت بالا تا پائین از پیامدهای هم‌ارز برای ترتیبی که در آن تاکسان‌ها دریافت می‌شوند، وجود دارد. در شرایط کمکی، هیچ یک از مطالعات در مورد بقای کلی یا بقای بدون بیماری گزارشی ارائه نکرده‌اند. در اکثر موسسات، کار بالین استاندارد، تجویز آنتراکسیلین و پس از آن تاکسان است و در حال حاضر داده‌های موجود از تغییر در این روش پشتیبانی نمی‌کنند. ما منتظر انتشار متن کامل مطالعه مربوط به نئوادجووانت برای زنان مبتلا به سرطان پستان HER2 منفی برای ورود به نسخه به‌روز شده این مرور هستیم.
آنتراسیکلین‌ها (anthracyclines ) و تاکسان‌ها (taxanes) عوامل شیمی‌درمانی هستند که به طور گسترده‌ای در یک رژیم ترتیبی (sequential regimen) در درمان کمکی و نئوادجووانت مراحل اولیه سرطان پستان برای کاهش خطر بازگشت مجدد سرطان استفاده می‌شوند. کار بالین استاندارد، تجویز شیمی‌درمانی بر پایه آنتراسیکلین و به دنبال آن تاکسان است. در ابتدا بیشتر آنتراسیکلین‌ها تجویز می‌شوند چرا که پیش از تاکسان‌ها برای درمان مراحل اولیه سرطان پستان بنا شده‌اند.
تعیین اینکه ترتیبی که در آن آنتراسیکلین‌ها و تاکسان‌ها تجویز می‌شوند، بر پیامدها در افراد مبتلا به سرطان پستان اولیه که درمان کمکی و نئوادجووانت را دریافت می‌کنند، تاثیر می‌گذارد یا خیر.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلت فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و ClinicalTrials.gov را در 1 فوریه 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه تجویز یک رژیم تاکسان پیش از یک آنتراسیکلین با تجویز تاکسان پس از آنتراسیکلین به افراد مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان که شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند، پرداختند. لازم است که مطالعات برای حداقل یکی از پیامدهای مورد توجه ما، که شامل بقای کلی، بقای بدون بیماری، پاسخ پاتولوژیکی، پایبندی به درمان، سمیّت و کیفیت زندگی است، گزارشی ارائه کرده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد را ارزیابی کردند. معیار پیامد اولیه، بقای کلی (overall survival; OS) بود. پیامدهای ثانویه شامل بقای بدون بیماری، پاسخ پاتولوژیکی (فقط در شرایط نئوادجووانت)، حوادث جانبی، پایبندی به درمان و کیفیت زندگی است. برای پیامدهای زمان تا رویداد (time‐to‐event )، بقای کلی و بقای بدون بیماری، در صورت امکان نسبت‌های خطر (HRs) را با 95% فاصله اطمینان (CI) استخراج کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی پاسخ کامل پاتولوژیکی، پایبندی به درمان و حوادث جانبی، در صورت امکان اثر درمان را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش دادیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد به‌طور جداگانه برای دوره‌های کمکی و نئوادجووانت استفاده کردیم.
در پنج مطالعه نئوادجووانت، 1415 شرکت‌کننده و در چهار مطالعه کمکی که شامل پنج مقایسه درمانی بود، 280 شرکت‌کننده وجود داشتند. از پنج مطالعه نئوادجووانت، چهار مطالعه، داده‌ها را برای پیامد اولیه (بقای کلی) جمع‌آوری و دو مطالعه داده‌ها را در دسترس قرار دادند؛یکی از چهار مطالعه کمکی، داده‌های بقای کلی را جمع‌آوری کرد.
مطالعات نئوادجووانت نشان دادند که تجویز رژیم تاکسان‌ها در ابتدا احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای کلی (HR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.08؛ 947 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و بقای بدون بیماری (HR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.09؛ 828 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) شده است. هم‌چنین تجویز رژیم تاکسان‌ها در ابتدا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پاسخ کامل پاتولوژیکی شده است (عدم وجود سرطان در پستان و زیر بغل: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.38؛ 1280 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). با این حال، به نظر می‌رسد که در ابتدا روند به نفع تجویز اولیه تاکسان‌ها است. مطالعات، پایبندی به درمان را با استفاده از یک سلسله معیارها گزارش دادند. تجویز رژیم تاکسان‌ها در ابتدا، احتمال نیاز به کاهش دوز را در مقایسه با تجویز رژیم آنتراکسیلین‌ها در ابتدا افزایش نمی‌دهد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.11؛ 280 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا در صورتی که تاکسان‌ها در ابتدا تجویز شده باشند، در خطر نوتروپنی (neutropenia) با درجه 3/4 (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.82؛ 280 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا نوروتوکسیسیتی (neurotoxicity) با درجه 3/4 (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.65؛ 1108 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت. هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی وجود نداشت.
فقط یک مطالعه کمکی، داده‌های مربوط به بقای کلی و بقای بدون بیماری را جمع‌آوری کرد، اما داده‌ها را گزارش نکرد. تجویز رژیم تاکسان‌ها در ابتدا خطر نوتروپنی را با درجه 3/4 را کاهش داد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.97؛ 279 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه، 5 مقایسه درمانی؛ شواهد با قطعیت بالا) و به نظر می‌رسید منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نوروتوکسیسیتی با درجه 3/4 شده است (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.46؛ 162 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا در نسبت‌هایی که دچار تاخیر دوز شده‌اند، زمانی که در ابتدا تاکسان‌ها در ابتدا تجویز می‌شوند، در مقایسه با مواردی که آنتراکسیلین‌ها در ابتدا تجویز می‌شوند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته است (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.12؛ 238 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه، 4 مقایسه درمانی؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه در زمینه کیفیت زندگی نشان داد که نمرات (با استفاده از پرسشنامه معتبر (Functional Assessment of Cancer Therapy – Breast Cancer; FACT-B) در هر دو گروه مشابه بودند، اگرچه داده‌های عددی ارائه نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.