آنالژزی اپیدورال برای درد پس از جراحی پس از جراحی ستون فقرات در کودکان

سوال مطالعه مروری

ما سعی کردیم تعیین کنیم که آنالژزی اپیدورال نسبت به آنالژزی سیستمیک (وریدی، پوستی یا عضلانی) برای درمان درد پس از جراحی در کودکان تحت جراحی ستون فقرات مزایایی دارد یا خیر؟

پیشینه

بعضی از کودکان نیاز به جراحی بزرگ استخوان ستون فقرات دارند. این یک پروسیجر بسیار دردناک است. به‌طور مرسوم، این درد عمدتا با اپیوئیدهایی مانند مورفین سیستمیک (یا مورفین شبه‌دارو) که به صورت تزریق به داخل وریدها، پوست یا عضلات استفاده می‌شوند، درمان می‌شود. آنالژزی اپیدورال شامل استفاده از داروهای تسکین دهنده درد از طریق یک کاتتر کارگذاری شده در ستون فقرات برای جلوگیری از انتقال درد به مغز است. کاتتر لوله کوچکی است که معمولا توسط جراح، در پایان جراحی، در فضای کانال نخاعی که به نام فضای اپیدورال شناخته می‌شود، کارگذاری می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا 14 نوامبر 2018 به‌روز است. ما 11 کارآزمایی را با 559 شرکت‌کننده در این مرور و هفت کارآزمایی را با 249 شرکت‌کننده در تجزیه‌و‌تحلیل وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها توسط منابع دپارتمانی (پنج کارآزمایی)، یا بخشی توسط صنایع و بخشی توسط موسسه خیریه (یک کارآزمایی) از نظر مالی حمایت شدند. پنج کارآزمایی اشاره‌ای به منابع مالی خود نکردند. سه مورد از این کارآزمایی‌ها تعدادی از شرکت‌کنندگان بالای 18 سال را در تجزیه‌و‌تحلیل وارد کردند.

نتایج کلیدی

ممکن است کاهش درد تا 72 ساعت پس از جراحی با آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک اندکی بیشتر باشد. پس از جراحی بزرگ ستون فقرات، روده برای مدت زمان مشخصی از کار می‌افتد که سبب تهوع (احساس ضعف)، استفراغ (بیماری)، ناتوانی در بلع مایعات یا غذا و عدم دفع مدفوع می‌شود. دو مطالعه بسیار کوچک نشان دادند که آنالژزی اپیدورال با بی‌حسی‌های موضعی به تنهایی ممکن است بازگشت عملکرد روده را تسریع کند. اگر این موضوع تایید شود، بدان معنی خواهد بود که کودکان پس از جراحی گسترده ستون فقرات قادر خواهند بود مصرف مایعات طبیعی و مواد غذایی جامد را سریع‌تر از سر بگیرند. کودکان در دو مطالعه کوچک با آنالژزی اپیدورال در مقایسه با کودکان گروه آنالژزی سیستمیک احساس رضایت بیشتری داشتند. با این حال، مشخص نیست که والدین آنها با آنالژزی اپیدورال احساس رضایت بیشتری داشتند یا با آنالژزی سیستمیک. ایمنی این تکنیک در کودکان تحت جراحی ستون فقرات نامطمئن بود زیرا اطلاعات کافی در این زمینه وجود نداشت تا بتوان بر اساس آنها تعیین کرد که از نظر نرخ عوارض تفاوتی بین آنالژزی اپیدورال و آنالژزی سیستمیک وجود داشت و تجزیه‌و‌تحلیل کارآزمایی‌های کوچک ممکن است بهترین متدولوژی برای ارزیابی این جنبه از بیماری نباشد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد مربوط به کاهش درد متوسط، پائین یا بسیار پائین و برای تمام معیارهای دیگر پائین یا بسیار پائین بود.

ناقص بودن کارآزمایی‌ها و تعداد کم کارآزمایی‌های موجود مشکلات اصلی بودند که منجر به رتبه‌بندی پائین یا بسیار پائین کیفیت شواهد شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت متوسط و پائین وجود دارد که نشان می‌دهند ممکن است کاهش درد تا 72 ساعت پس از جراحی با آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک اندکی بیشتر باشد. دو مطالعه بسیار کوچک نشان داد که آنالژزی اپیدورال با آنالژزی موضعی به تنهایی می‌تواند بازگشت عملکرد دستگاه گوارش را تسریع کند. ایمنی این تکنیک در کودکان تحت جراحی توراکولومبار به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد نامطمئن است. مطالعه موجود در «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» ممکن است نتایج این مرور را پس از یک بار ارزیابی تغییر دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جراحی ستون فقرات ممکن است با درد شدید حاد پس از جراحی همراه باشد. در مقایسه با آنالژزی سیستمیک به تنهایی، آنالژزی اپیدورال ممکن است کنترل درد بهتری را فراهم کند. با این حال، آنالژزی اپیدورال گاهی اوقات با عوارض نادر اما جدی همراه است. بنابراین، اندازه‌گیری مزایای واقعی استفاده از آنالژزی اپیدورال نسبت به سایر شیوه‌های درمان درد، حیاتی است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک برای کنترل درد حاد پس از جراحی پس از جراحی ناحیه توراکولومبار ستون فقرات (thoraco-lumbar spine) در کودکان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در 14 نوامبر 2018، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature را، همراه با فهرست منابع مرورهای مرتبط و کارآزمایی‌های باقی‌مانده و دو پایگاه ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که بر روی کودکان تحت هر نوع جراحی ناحیه توراکولومبار ستون فقرات انجام شده و آنالژزی اپیدورال را با آنالژزی سیستمیک در درد پس از جراحی مقایسه کرده بودند. هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را با استفاده از ابزار کاکرین ارزیابی کردیم. داده‌ها را با استفاده از مدل‌های اثرات-تصادفی تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. کیفیت شواهد را با توجه به سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

11 کارآزمایی (559 شرکت‌کننده) را در این مرور، و هفت کارآزمایی (249 شرکت‌کننده) را برای تجزیه‌و‌تحلیل وارد کردیم: 140 شرکت‌کننده آنالژزی اپیدورال و 109 شرکت‌کننده آنالژزی سیستمیک دریافت کردند.

اکثر مطالعات نوجوانان را وارد کردند. سه کارآزمایی که در تجزیه‌و‌تحلیل وارد شدند شامل شرکت‌کنندگان بالای 18 سال بودند. انواع جراحی عبارت بود از فیوژن خلفی ستون فقرات (posterior spinal fusion) برای اسکولیوز ایدیوپاتیک (idiopathic scoliosis) (نه کارآزمایی)، اصلاح قدامی برای اسکولیوز ایدیوپاتیک (یک کارآزمایی) یا ریزوتومی (rhizotomy) انتخابی دورسال در کودکان مبتلا به فلج مغزی (یک کارآزمایی). میانگین تعداد مهره‌های عمل شده بین نه تا 14.5 و میانگین تعداد سطوح ستون فقرات بین سه تا چهار و نیم بود. طول مدت جراحی بین سه تا شش ساعت ونیم متغیر بود.

در مقایسه با آنالژزی سیستمیک، آنالژزی اپیدورال درد حین استراحت را در تمام نقاط زمانی کاهش داد. در شش تا هشت ساعت، میانگین نمره درد در مقیاس 0 تا 10 با آنالژزی سیستمیک معادل 3.1 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 0.7) و با آنالژزی اپیدورال، 1.32- نقطه بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.83- تا 0.82-؛ 4 مطالعه؛ 116 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در 72 ساعت، میانگین نمره درد با آنالژزی اپیدورال معادل کاهش 0.8- نقطه‌ای در مقیاس 0 تا 10 بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.65-؛ 95% CI؛ 1.19- تا 0.10-؛ 5 مطالعه؛ 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

بازگشت عملکرد دستگاه گوارش

تفاوتی از نظر تهوع و استفراغ بین گروه‌ها وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.30؛ 6 مطالعه؛ 215 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه نشان داد که آنالژزی اپیدورال همراه با بی‌حسی‌های موضعی ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که درون 48 ساعت دچار اولین نفخ شدند، افزایش دهد (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.47؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه نشان داد که آنالژزی اپیدورال همراه با آنالژزی موضعی ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که اولین حرکت روده آنها درون 48 ساعت رخ داد افزایش دهد (RR: 11.52؛ 95% CI؛ 2.36 تا 56.26؛ 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). این یافته که آنالژزی اپیدورال زمان اولین حرکت روده (MD: 0.09 روز؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.50؛ 1 مطالعه؛ 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و زمان اولین مصرف مایعات را پس از تزریق اپیدورال یک اپیوئید به تنهایی یا یک آنالژزی موضعی به همراه یک اپیوئید کاهش می‌دهد، نامطمئن است (تفاوت میانگین (MD): 5.02- ساعت؛ 95% CI؛ 13.15- تا 3.10؛ 2 مطالعه؛ 56 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). آنالژزی اپیدورال همراه با آنالژزی موضعی ممکن است خطر داشتن اولین بلع مواد غذایی جامد را درون 48 ساعت افزایش دهد (RR: 7.00؛ 95% CI؛ 1.91 تا 25.62؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

پیامدهای ثانویه

اینکه تفاوتی در زمان راه افتادن (MD: 0.08 روز؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.39؛ 1 مطالعه؛ 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و طول مدت بستری در بیمارستان وجود داشته یا خیر (MD: 0.29- روز؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.10؛ 2 مطالعه؛ 89 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامطمئن است. دو مطالعه نشان داد که شرکت‌کنندگان در هنگام درمان با آنالژزی اپیدورال رضایت بیشتری داشتند (MD: 1.62 در مقیاس 0 تا 10؛ 95% CI؛ 1.26 تا 1.97؛ 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مشخص نبود که تفاوتی در رضایت والدین در آنالژزی اپیدورال همراه با یک اپیوئید وجود داشته یا خیر (MD: 0.60؛ 95% CI؛ 0.81- تا 2.01؛ 1 کارآزمایی؛ 27 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

عوارض

این موضوع که تفاوتی در خطر عوارضی مانند: دپرسیون تنفسی (تفاوت خطر (RD): 0.05-؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.05؛ 4 مطالعه؛ 126 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ عفونت زخم (RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.08؛ 2 کارآزمایی؛ 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ آبسه اپیدورال (RD: 0؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.05؛ 3 کارآزمایی؛ 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و عوارض نورورلوژیکی (RR: 0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.06؛ 4 مطالعه؛ 151 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود داشته یا خیر، نامطمئن است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری