هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این است که بدانیم ریباویرین درمان مؤثری برای تب خونریزی دهنده کریمه کنگو است یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مربوط به پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند. ما 23 مطالعه را یافتیم. برای این مرور پنج مطالعه را وارد کردیم که به پاسخ این سوال کمک کردند. ما 18 مطالعه دیگر را برای کمک به توصیف محدودیت‌های این شواهد تجزیه‌وتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
شواهد قابل قبول کافی برای نشان دادن اینکه ریباویرین در درمان تب خونریزی دهنده کریمه کنگو موثر است یا خیر، وجود ندارد. انجام یک کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی شده می‌تواند به این سوال پاسخ دهد.
چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟
تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (Crimean Congo haemorrhagic fever; CCHF) عفونتی است که توسط گزش کنه منتشر می‌شود. این بیماری در 15 سال گذشته، بویژه در ترکیه و بخش‌های از اروپای شرقی، شایع‌تر شده است. CCHF می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد. مهم‌ترین راه مراقبت از افرادی که به‌طور جدی مبتلا به CCHF هستند، مراقبت نزدیک از آنها در بیمارستان و تجویز هرگونه مایع و فرآورده‌های خونی برای آنها است که ممکن است به آن نیاز داشته باشند.
ریباویرین (ribavirin) یک داروی ضد-ویروسی است که برخی از پزشکان برای درمان CCHF از آن استفاده می‌کنند. این دارو به‌طور گسترده‌ای در دسترس است و معمولا به صورت خوراکی مصرف می‌شود. بحث بر سر این است که ریباویرین برای درمان CCHF مورد نیاز است یا خیر؛ برخی معتقدند که این درمان مؤثر است، یا اگر سریعا مصرف شود به درمان کمک می‌کند، در حالی که برخی می‌گویند از لحاظ خطر مرگ، مدت زمان لازم برای بستری در بیمارستان، و میزان آسیب ناشی از خود دارو تاثیری ندارد.
به‌طور کلی، طراحی‌های مطالعه به غیر از مصرف ریباویرین عوامل دیگری را در نظر نگرفتند که بتواند منجر به پیامدهای بهتری در گروه مداخله شوند، از جمله اینکه بیمار در زمان تشخیص چقدر بدحال بوده، یا مراقبت‌های پزشکی حمایتی خوب چه زمانی آغاز شدند. این مساله، باعث ایجاد مشکل در ارتباط ریباویرین و مرگ‌ومیر کمتر شد.
ما پنج مطالعه را یافتیم که فاکتورهای مهمی را در نظر گرفتند که می‌توانست خطر مرگ را با توجه به این که بیمار ریباویرین دریافت می‌کند یا خیر، مخدوش کند. این موارد مخدوش‌کننده عبارت بودند از شدت بد-حالی بیماران شرکت‌کننده در مطالعه، دریافت مراقبت‌های دیگر، و اینکه چه مدت پس از بیمار شدن، مراقبت‌های پزشکی دریافت کردند. همه مطالعات وارد شده در ترکیه و ایران انجام شدند، و افراد مبتلا به CCHF را که ریباویرین و مراقبت‌های حمایتی را دریافت کردند با افرادی مقایسه کردند که مراقبت‌های حمایتی را به تنهایی گرفتند. پنج پیامد متفاوت مربوط به استفاده از ریباویرین را در CCHF مورد بررسی قرار دادیم، و دریافتیم که شواهد قابل قبول کافی برای تعیین اینکه ریباویرین موثر است یا خیر، وجود ندارد.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی به‌روز شده است؟
نویسندگان مرور به دنبال مطالعاتی بودند که تا 16 اکتبر 2017 منتشر شدند.
ما نمی‌دانیم که ریباویرین برای درمان تب خونریزی دهنده کریمه کنگو موثر است یا خیر. مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده اغلب شواهدی را از وجود تأثیر مداخله ذکر کردند اما خطر سوگیری در این مطالعات بالا است.
تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (Crimean Congo haemorrhagic fever; CCHF) یک بیماری منتقله از راه گزش کنه است که در مناطقی از آسیا، اروپا و آفریقا رخ می‌دهد. از سال 2000 این عفونت سبب اپیدمی در ترکیه، ایران، روسیه، اوگاندا و پاکستان شده است. مراقبت‌های پزشکی حمایتی با کیفیت کلی خوب به کاهش مرگ‌ومیر کمک می‌کنند. در مورد درمان CCHF با داروی ضدویروسی ریباویرین (ribavirin) عدم قطعیت و جدال وجود دارد.
ارزیابی اثرات ریباویرین برای درمان افراد مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین(CENTRAL)؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (OVID)؛ Science Citation Index-Expanded؛ Social Sciences Citation index؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها (Web of Science) و CINAHL (EBSCOHost) را جست‌وجو کردیم. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP WHO) و ClinicalTrials.gov را نیز جست‌وجو کردیم. تمام جست‌وجوها را تا 16 اکتبر 2017 انجام دادیم. همچنین با متخصصین در این زمینه تماس گرفتیم و مطالعات بیشتری را از این منابع به دست آوردیم.
ما مطالعاتی را بررسی کردیم که به ارزیابی استفاده از ریباویرین در افراد مشکوک یا مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو پرداختند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised control trials; RCTs)؛ مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای (non-randomised studies; NRSs) که بیش از 10 شرکت‌کننده را انتخاب کردند و به عنوان مطالعات کوهورت با مقایسه کننده‌ها طراحی شدند؛ و مطالعات مورد-شاهدی را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به ارزیابی مناسب بودن مطالعات و خطر سوگیری (bias) پرداختند و داده‌ها را استخراج کردند. برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، از ابزار ROBINS-I برای ارزیابی خطر سوگیری استفاده کردیم. تجزیه‌وتحلیل اثرات اصلی شامل تمام مطالعاتی بود که آنها را در معرض خطر پائین، متوسط یا بالای سوگیری قضاوت کردیم. پیامدهای دو حالتی را با استفاده از خطرات نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) خلاصه کرده و در صورت لزوم از متاآنالیز استفاده کردیم. ارزیابی ثانویه و تجزیه‌وتحلیل مطالعات را با خطر قطعی سوگیری برای پیامد اولیه انجام دادیم، زیرا اغلب آنها در حمایت از استفاده از ریباویرین ذکر شده‌اند.
برای تجزیه‌وتحلیل اثرات اصلی، پنج مطالعه معیارهای ورود به مطالعه را داشتند: یک RCT با 136 شرکت‌کننده و چهار مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده با 612 شرکت‌کننده. ما 18 مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده را که در معرض خطر قطعی سوگیری قرار داشتند، حذف کردیم، زیرا هیچ کدام از آنها به دنبال کنترل مخدوش کننده نبودند.
ما نمی‌دانیم که ریباویرین مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 4.32؛ 1 کارآزمایی؛ 136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین ؛ 3 مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده؛ RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.28؛ 549 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما نمی‌دانیم که ریباویرین طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 0.70 روز؛ 95% CI؛ 0.39- تا 1.79؛ 1 کارآزمایی؛ 136 شرکت‌کننده؛ و 1 مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده؛ (MD: 0.80-؛ 95% CI؛ 2.70- تا 1.10؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما نمی‌دانیم که ریباویرین خطر نیاز بیماران را به دریافت ترانسفیوژن پلاکت‌ها کاهش می‌دهد یا خیر (1 RCT: RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.96؛ 136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). از آنجایی که داده‌های مربوط به عوارض جانبی ناکافی هستند (از جمله آنمی همولیتیک و نیاز به قطع درمان)، نمی‌دانیم که ریباویرین این خطر را در افراد مبتلا به CCHF افزایش می‌دهد یا خیر.
ما نمی‌دانیم که افزودن ریباویرین به مراقبت‌های حمایتی اولیه، پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر. یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده، مرگ‌ومیر را در افراد دریافت کننده ریباویرین و مراقبت‌های حمایتی را طی چهار روز یا کمتر بعد از شروع نشانه‌ها در مقایسه با چهار روز پس از شروع نشانه ارزیابی کرد: میزان مرگ‌ومیر در گروه دریافت کننده مراقبت‌های حمایتی اولیه و ریباویرین پائین‌تر بود، اما تمایز اثرات ریباویرین و مراقبت‌های پزشکی حمایتی اولیه به تنهایی از هم ممکن نبود.
در تجزیه‌وتحلیل فرعی، 18 مطالعه افراد دریافت کننده ریباویرین را با افرادی که ریباویرین دریافت نکردند، مقایسه کردند. همه مطالعات در معرض خطر قطعی سوگیری ناشی از مخدوش شدن قرار داشتند، که در برآوردهای نقطه‌ای مرگ‌ومیر به نفع ریباویرین منعکس شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.