سوال مطالعه مروری
آیا مداخلات با محوریت والدین، تکامل ارتباط و زبان را در خردسالان مبتلا به سندروم داون بهبود می‌دهد؟
پیشینه
تکامل زبان حیطه‌ای با ضعف خاص در خردسالان مبتلا به سندروم داون است. تعامل مراقبین با کودکان بر تکامل زبان تاثیرگذار است، بنابراین برخی مواقع متخصصان بالینی، والدین را به گونه راهنمایی می‌کنند که آنها بتوانند مهارت‌های زبانی و ارتباطی کودکان خود را تحریک کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است.
سه مطالعه شامل 45 کودک 29 ماهه تا شش ساله را به دست آوردیم. دو مطالعه از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند: آزمایش‌هایی که در آنها کودکان بین گروه‌های درمان (یعنی با محوریت والدین (parent‐mediated)) و کنترل (درمان معمول یا درمان با محوریت متخصص بالینی (clinician‐mediated)، یا هر دو) با استفاده از روش تصادفی از جمله لیست اعداد تصادفی تولید شده با استفاده از کامپیوتر تخصیص داده می‌شوند. مطالعه دیگر گزارش کرده بود که تصادفی‌سازی صورت گرفته بود اما نحوه انجام آن را مشخص نکرده بود.
دو مطالعه مداخله را با محوریت والدین با درمان معمول مقایسه کرده بودند. یکی از آنها 13 هفته به طول انجامیده بود، و والدین در گروه مداخله نه جلسه گروهی هفتگی و چهار جلسه انفرادی در خانه دریافت کرده بودند. مجموع زمان مداخله حدودا 26.5 ساعت بود. مطالعه دوم به مدت شش ماه به طول انجامیده و والدین جلسات هفتگی 1.5 تا 2 ساعته هفتگی کودک-والدین فردی شده را در کلینیک یا خانه دریافت کرده بودند. مجموع زمان مداخله تقریبا 48 ساعت بود. مطالعه سوم مداخله را با محوریت والدین و متخصص بالینی با مداخله با محوریت متخصص بالینی به تنهایی مقایسه کرده بود. در این مطالعه والدین گروه مداخله هر هفته به مدت 12 هفته در یک گارکاه تعاملی دو تا سه ساعته به علاوه سه جلسه انفرادی (دو جلسه در کلینیک و یک جلسه در خانه) شرکت کرده بودند. گروه کنترل جلسات انفرادی مشابهی را دریافت کرده بودند، اما یک متخصص بالینی آنها را ارائه داده بود (یعنی هیچ مداخله با محوریت والدین وجود نداشت). مجموع زمان مداخله تقریبا 19 ساعت بود.
یک مطالعه از محل گرنت بنیاد بیمارستان برای کودکان بیمار (Hospital for Sick Children Foundation) (تورنتو، آنتاریو، کانادا) تامین مالی شده بود. مطالعه دیگر بخشی از منابع مالی خود را از موسسه ملی سلامت کودک و توسعه انسانی و دپارتمان آموزش در ایالات متحده آمریکا دریافت کرده بود. مطالعه باقی‌مانده نیز هیچ منبع تامین مالی را به طور خاص مشخص نکرده بود.
نتایج کلیدی
دو مورد از سه مطالعه هیچ تفاوتی را از نظر توانایی زبانی کودکان بعد از آموزش والدین به دست نیاورده بودند. هر چند، این دو مطالعه به طور مشابه دریافتند که کودکان گروه مداخله پس از مداخله از کلمات بیشتری که به طور خاص هدف‌گذاری شده بودند، استفاده کردند؛ این وضعیت بعد از 12 ماه پایدار نبود. مطالعه‌ای که بزرگ‌ترین میزان مداخله را به والدین داده بودند، مزایایی را در خصوص معیارهای عمومی توانایی کلی زبان برای کودکان گروه مداخله گزارش کرده بودند. یک مطالعه در هیچ یک از گروه‌ها هیچ تغییری را در سطوح استرس والدین بلافاصله یا تا 12 ماه بعد از مداخله به دست نیاورده بودند. هر سه آنها به تغییراتی در نحوه صحبت کردن والدین و تعامل آنها با کودکانشان بلافاصله بعد از مداخله اشاره کرده بودند و بیشتر استراتژی‌ها در گروه مداخله تا 12 ماه بعد پایدار بودند. یک مطالعه افزایش مهارت‌های اجتماعی‌سازی کودکان دریافت کننده مداخله را گزارش کرده بود. هیچ مطالعه‌ای ریزش نمونه (attrition) زبان را در هیچ یک از گروه‌ها بعد از مداخله گزارش نکرده بودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد این مرور را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم، زیرا فقط سه مطالعه با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند و تمامی مطالعات دارای اندازه‌های نمونه و محدودیت‌های روش‌شناسی جدی بودند. در حال حاضر شواهد برای تعیین تاثیر مداخلات با محوریت والدین برای بهبود تکامل ارتباط و زبان در خردسالان مبتلا به سندروم داون کافی نیست.
در حال حاضر شواهد برای تعیین تاثیرات مداخلات با محوریت والدین برای بهبود زبان و ارتباط کودکان مبتلا به سندروم داون کافی نیستند. ما فقط سه مطالعه کوچک را با کیفیت بسیار پائین به دست آوردیم. این مرور نیاز به مطالعات با طراحی خوب، شامل RCTها را برای ارزیابی اثربخشی مداخلاتی با محوریت والدین برجسته می‌کند. کارآزمایی‌ها بهتر است از معیارهای تکامل زبان مشابه، قابل اعتماد و معتبری استفاده کرده و معیارهای مربوط به پیامدهای ثانویه دورتر از مداخله (more distal to the intervention)، از جمله بهزیستی (well-being) خانواده را دربرگیرند. هم‌چنین لازم است وفاداری نسبت به درمان (treatment fidelity)، به ویژه دوز مداخله والدین خارج از جلسات تجویز شده، مستندسازی شود.
تکامل زبان و ارتباط (communication and language development) از جمله حیطه‌های خاص دارای ضعف در خردسالان مبتلا به سندروم داون (Down syndrome) هستند. تعامل مراقبین با کودکان تکامل زبان را تحت تاثیر قرار می‌دهد، بسیاری از مداخلات زودهنگام، شامل آموزش والدین درباره نحوه واکنش به کودکانشان و فراهم کردن محرک‌های مناسب زبان می‌شوند. بنابراین، این مداخلات با محوریت والدین، که به‌نوبه‌خود آموزش می‌بینند و برای اجرای مداخلات توسط متخصصان بالینی راهنمایی می‌شوند، صورت می‌پذیرند. از آنجایی که مداخلات مستلزم تعهد قابل توجهی از سوی متخصصان بالینی و خانواده‌هاست، ما این مرور را با هدف سنتز شواهد مربوط به اثربخشی این مداخلات انجام دادیم.
ارزیابی تاثیرات مداخلات با محوریت والدین (parent‐mediated interventions) برای بهبود تکامل ارتباط و زبان در خردسالان مبتلا به سندروم داون. سایر پیامدها عبارتند از رفتار و پاسخگویی والدین، استرس و رضایتمندی والدین، و ابزارهای ارتباطی، اجتماعی‌سازی و رفتار غیر-کلامی کودکان.
در ژانویه 2018 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 14 بانک اطلاعاتی دیگر جست‌وجو کردیم. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو و فهرست منابع گزارش‌های مرتبط شناسایی شده را از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی چک کردیم، به‌علاوه، وب‌سایت سازمان‌های تخصصی را جست‌وجو کرده و برای شناسایی سایر مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال اجرا، با کارمندان آنها و سایر پژوهشگران فعال در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد مرور کردیم که به مقایسه مداخلات با محوریت والدین پرداخته که مداخلات با هدف بهبود زبان و ارتباط در برابر آموزش/درمان به صورت معمول (TAU) یا عدم درمان یا درمان به تاخیر افتاده (قرار گرفته در لیست انتظار)، در کودکان مبتلا به سندروم داون از بدو تولد تا شش ساله طراحی شده بودند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که مداخله با محوریت والدین را در ترکیب با مداخله با محوریت متخصص بالینی ارائه کرده بودند، تا زمانی که گروه مداخله فقط گروه دریافت کننده مداخله با محوریت والدین بوده و هر دو گروه، مداخله را با محوریت متخصص بالینی دریافت کرده بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین برای جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردیم.
سه مطالعه را شامل 45 کودک 29 ماهه تا شش ساله مبتلا به سندروم داون وارد مرور کردیم. دو مطالعه مداخلات را با محوریت والدین در برابر TAU مقایسه کرده بودند؛ سومین مطالعه یک مداخله را با محوریت والدین همراه با مداخله با محوریت متخصص بالینی در برابر مداخله با محوریت متخصص بالینی به تنهایی مقایسه کرده بود. طول دوره درمان از 12 هفته تا شش ماه متغیر بود. یک مطالعه نه جلسه گروهی و چهار جلسه انفرادی را در خانه در طول یک دوره 13 هفته‌ای ارائه کرده بود. مطالعه دیگر جلسات 1.5 تا 2 ساعته انفرادی را در خانه یا کلینیک در طول یک دوره شش ماهه ارائه کرده بود. مطالعه سوم جلسات گروهی 2 تا 3 ساعته و به دنبال آن جلسات انفرادی را در کلینیک به صورت دو هفته یک بار به‌علاوه جلسات در خانه به صورت یک مرتبه در هفته به مدت 12 هفته ارائه کرده بود. به دلیل متفاوت بودن طراحی مطالعات و معیارهای پیامدی مورد استفاده، نتوانستیم نسبت به اجرای متاآنالیز اقدام کنیم.
خطر سوگیری (bias) را از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان (امکان‌پذیر نبودن به دلیل ماهیت مداخله) و کورسازی ارزیابان پیامدها در هر سه مطالعه در سطح بالا و از نظر پنهان‌سازی تخصیص نامشخص قضاوت کردیم. خطر سوگیری انتخاب را در یک مطالعه، از آنجایی که نویسندگان روش‌های مورد استفاده را برای تولید توالی‌های تصادفی گزارش نکرده بودند، نامشخص و خطر سوگیری تشخیص را از آنجایی که گروه کنترل دارای یک مداخله همراه بوده و فقط والدین گروه مداخله از کلمات هدف برای کودکان آنها آگاه شده بودند، در سطح بالا قضاوت کردیم. حجم نمونه‌ها برای هر یک از مطالعات وارد شده به مرور بسیار کوچک بود، به این معنی که این مطالعات احتمالا نماینده جمعیت هدف نیستند.
یافته‌های به دست آمده از سه مطالعه وارد شده به مرور ناسازگار بودند. دو مطالعه هیچ تفاوتی را از نظر توانایی‌های زبان بیانگر یا پذیرنده (expressive or receptive language) بین گروه‌ها، اندازه‌گیری شده از طریق ارزیابی مستقیم یا گزارش‌های والدین، به دست نیاوردند. با وجود این، آنها دریافتند که کودکان گروه مداخله در مقایسه با کودکان گروه کنترل می‌توانستند بعد از مداخله از آیتم‌های کلمه‌ای هدف‌گذاری شده (targeted vocabulary items) یا سخنان دارای اهداف زبانی (utterances with language targets) در زمینه‌های خاص بیشتری استفاده کنند؛ این حالت بیشتر از 12 ماه دوام نداشت. مطالعه سوم مزایایی را به نفع گروه مداخله بلافاصله بعد از مداخله از نظر معیارهای کلی زبانی (total‐language measures) به دست آورده بود.
یک مطالعه هیچ تفاوتی را از نظر نمرات استرس والدین بین گروه‌ها در هر مقطع زمانی تا 12 ماه بعد از مداخله به دست نیاورده بود. هر سه مطالعه به وجود تفاوت‌ها در بیشتر معیارهای مربوط به نحوه صحبت کردن والدین با و تعامل ایشان با کودکان خود بعد از مداخله اشاره کرده بودند، در یک مطالعه بیشتر استراتژی‌ها تا 12 ماه بعد از مداخله در گروه مداخله پایدار بودند. هیچ یک از مطالعات شواهد مربوط به ریزش نمونه (attrition) زبان را بعد از مداخله در هر یک از گروه‌ها گزارش نکرده بودند، در حالی که یک مطالعه پیامدهای مثبتی را در رابطه با مهارت‌های اجتماعی‌سازی کودکان در گروه مداخله به دست آورده بود. یک مطالعه که پایبندی به درمان را از طریق داده‌های مربوط به حضور بررسی کرده بود، دریافته بود که مادران در گروه مداخله در هفت جلسه گروهی از نه جلسه حضور پیدا کرده و در چهار ملاقات خانگی حاضر شده بودند. هیچ یک از مطالعات استفاده والدین را از استراتژی‌های خارج از جلسات مداخله اندازه‌گیری نکرده بودند.
یک مطالعه از محل گرنت بنیاد بیمارستان برای کودکان بیمار (Hospital for Sick Children Foundation) (تورنتو، آنتاریو، کانادا) تامین مالی شده بود. مطالعه دیگر بخشی از منابع مالی خود را از موسسه ملی سلامت کودک و توسعه انسانی و دپارتمان آموزش در ایالات متحده آمریکا دریافت کرده بود. مطالعه باقی‌مانده نیز هیچ منبع تامین مالی را به طور خاص مشخص نکرده بود.
به دلیل محدودیت‌های جدی در متدولوژی، و کم بودن تعداد مطالعات وارد شده به مرور، کیفیت کلی شواهد اندازه‌گیری شده را با استفاده از GRADE در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. به این معنی که ما اطمینان بسیار کمی به این نتایج داشته و احتمالا پژوهش‌های آتی تاثیر مهمی روی اطمینان ما در تخمین اثر درمان خواهند گذاشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.