پیشینه
پانکراس یکی از اعضاء داخل شکم است که آنزیم‌های گوارشی (موادی تجزیه کننده غذایی که خورده‌ایم) مختلفی را به سیستم مجاری پانکراس ترشح می‌کند که به روده کوچک تخلیه می‌شود. پانکراس هم‌چنین شامل جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را نظیر انسولین (که به تنظیم قند خون کمک می‌کند) ترشح می‌کند. پانکراتیت حاد (acute pancreatitis) التهاب ناگهانی پانکراس است که می‌تواند به آسیب قلب، ریه‌ها و کلیه منجر شده و منجر به نارسایی آنها شود. پانکراتیت حاد معمولا به صورت درد قسمت فوقانی شکم که به پشت انتشار دارد، تظاهر پیدا می‌کند. با این حال، علت‌های مختلفی برای درد قسمت فوقانی شکم وجود دارد. مهم است که مشخص کنیم فردی که دچار درد شکم شده، مبتلا به پانکراتیت حاد است یا بیماری دیگری دارد تا بتوان برای شروع درمان مناسب اقدام کرد. می‌توان برای تشخیص پانکراتیت حاد در فرد مبتلا به درد شکمی، از تست‌های خون مانند آمیلاز سرم (serum amylase) و لیپاز سرم (serum lipase)، و نیز تست‌های ادرار مانند تریپسینوژن-2 ادراری (urinary trypsinogen-2) و آمیلاز ادراری (urinary amylase) استفاده کرد. معمولا فقط زمانی برای یک فرد تشخیص پانکراتیت حاد گذاشته می‌شود که سطح آمیلاز یا لیپاز سه برابر بیشتر از حد طبیعی باشد. برای تریپسینوژن-2 ادرار، سطح بیش از 50 نانوگرم/میلی‌لیتر از تریسیسینوژن-2 در ادرار به عنوان نشانه‌ای از پانکراتیت حاد در نظر گرفته می‌شود. برای آمیلاز ادراری، هیچ سطح مشخصی وجود ندارد که بتوان گفت فراتر از آن فرد مبتلا به درد شکمی، دچار پانکراتیت حاد شده است. در حال حاضر مشخص نیست که در تشخیص پانکراتیت حاد در افراد مبتلا به درد ناگهانی شکم تمام این تست‌ها به یک اندازه موثرند یا یکی از تست‌ها بهتر از بقیه عمل می‌کند. برای حل این سوال، برای دستیابی به مطالعاتی که در مورد صحت تست‌های خون و ادرار فوق گزارش‌هایی را ارائه کرده باشند، در منابع علمی پزشکی به جست‌وجو پرداختیم. مطالعاتی را وارد کردیم که تا 20 مارچ 2017 گزارش خود را ارائه کرده بودند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 10 مطالعه را شناسایی کردیم که اطلاعات مربوط به 5056 فرد مبتلا به درد شکمی را با شروع ناگهانی گزارش کرده بودند. مطالعات شامل پانکراتیت به دلایل مختلف بود.
کیفیت شواهد
کیفیت روش‌شناسی در تمام مطالعات نامشخص یا پائین بود؛ که ممکن است نتیجه‌گیری‌های نادرستی را به دست آورد. مطالعه‌ای را که تقریبا شامل دو سوم از شرکت‌کنندگان در این مرور می‌شد، از نتایج تجزیهوتحلیل که در زیر ارائه شده، کنار گذاشتیم، زیرا نگرانی‌های عمده‌ای در مورد شرکت‌کنندگان آن وجود داشت، و شرکت‌کنندگان این مطالعه همانند آنهایی بودند که به طور معمول در بخش اورژانس دیده می‌شوند.
نتایج کلیدی
دقت آمیلاز سرم، لیپاز سرم و تیپسینوژن-2 ادراری در تشخیص پانکراتیت حاد مشابه بود. با این تست‌ها حدود یک چهارم افرادی که مبتلا به پانکراتیت حاد هستند، بیماری‌شان تشخیص داده نمی‌شوند. در صورت شک به وجود پانکراتیت حاد، بیمار باید به عنوان پانکراتیت حاد پذیرفته و درمان شود، حتی اگر این تست‌ها طبیعی باشند. از آن‌جا که با این تست‌ها ممکن است حدود 1 نفر از هر 10 بیماری که پانکراتیت حاد ندارند به اشتباه به عنوان پانکراتیت حاد تشخیص داده شود، مهم است که سایر شرایطی را که نیاز به جراحی فوری دارند، نیز در نظر بگیریم حتی اگر این تست‌ها غیر-طبیعی باشند. عملکرد تشخیصی این تست‌ها حتی با پیشرفت زمان کاهش بیشتری می‌یابد و اگر در صورتی که شک به پانکراتیت حاد وجود داشته باشد؛ باید اقدامات تشخیصی بیشتری انجام شود.
از آن‌جا که حدود یک چهارم از افراد مبتلا به پانکراتیت حاد، بیماری‌شان با تست‌های افزایش یافته هم تشخیص داده نمی‌شود، اگر فردی نشانه‌های پانکراتیت حاد را نشان می‌دهد، حتی در صورت طبیعی بودن این تست‌ها، باید آستانه کمتری را برای پذیرش بیمار و درمان آنها برای پانکراتیت حاد در نظر گرفت. با این تست‌ها، حدود 1 نفر از هر 10 بیماری که پانکراتیت حاد ندارند، ممکن است به اشتباه به عنوان پانکراتیت حاد تشخیص داده شود، بنابراین مهم است سایر شرایطی را که نیاز به مداخله فوری جراحی دارند، مانند ویسکوزهای پرفوره شده (perforated viscus) نیز در نظر گرفت، حتی اگر این تست‌ها غیر-طبیعی باشند.
عملکرد تشخیصی این تست‌ها حتی با گذشت زمان بیشتر کاهش می‌یابد و اگر فردی نشانه‌ای دال بر پانکراتیت حاد باشد، باید یک آستانه حتی پائین‌تر برای انجام اقدامات تشخیصی بعدی وی در نظر گرفت.
درمان بیمارانی که دچار درد حاد شکمی می‌شوند؛ اگر مبتلا به پانکراتیت حاد (acute pancreatitis) باشند، متفاوت است. شناختن دقت تشخیصی آمیلاز سرم (serum amylase)، لیپاز سرم (serum lipase)، تریپسینوژن-2 ادرار (urinary trypsinogen-2) و آمیلاز ادراری (urinary amylase) برای تشخیص پانکراتیت حاد مهم است، تا بتوان در مورد این که فرد مبتلا به درد شکمی پانکراتیت حاد دارد یا خیر، تصمیم آگاهانه گرفت. در حال حاضر هیچ مرور کاکرینی در مورد دقت تست تشخیصی آمیلاز سرم، لیپاز سرم، تریپسینوژن-2 ادرار و آمیلاز ادراری برای تشخیص پانکراتیت حاد وجود ندارد.
مقایسه دقت تشخیص آمیلاز سرم، لیپاز سرم، تریپسینوژن-2 ادرار و آمیلاز ادراری، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در تشخیص پانکراتیت حاد در افرادی که به طور حاد دچار درد پایدار و شدید اپیگاستر (epigastric) یا درد منتشر شکمی می‌شوند.
ما MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded، موسسه ملی پژوهشی سلامت (NIHR و DARE)، و سایر بانک‌های اطلاعاتی را تا مارچ 2017 مورد جست‌وجو قرار دادیم. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات بیشتر منابع مربوط به مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. مطالعات را بر اساس زبان یا وضعیت نشر، یا این که داده‌ها به طور آینده‌نگر یا گذشته‌نگر جمع‌آوری شده‌ا‌ند یا خیر، محدود نکردیم. هم‌چنین «جست‌وجوی مرتبط» و «جست‌وجوی استنادی» را در MEDLINE و Embase انجام دادیم.
تمام مطالعاتی را وارد مرور کردیم که به ارزیابی دقت تست تشخیصی آمیلاز سرم، لیپاز سرم، تریپسینوژن-2 ادراری و آمیلاز ادراری برای تشخیص پانکراتیت حاد پرداخته بودند. مطالعات مورد-شاهدی را از مرور خارج کردیم، زیرا این مطالعات مستعد وجود سوگیری (bias) هستند. تمامی موارد زیر را به عنوان استاندارد مرجع پذیرفتیم: بیوپسی، تعریف مورد اتفاق‌نظر در کنفرانس‌ها، مشخصات رادیولوژیکی پانکراتیت حاد، تشخیص پانکراتیت حاد طی لاپاروتومی یا اتوپسی، و نارسایی عضو. به منظور شناسایی مطالعات مرتبط، حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجو و غربالگری فهرست منابع ذکر شده در مطالعات پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌های مطالعات وارد شده پرداختند. آستانه‌هایی که برای تشخیص پانکراتیت حاد مورد استفاده قرار گرفته بودند، در کارآزمایی‌های مختلف متفاوت بود که منجر به پراکندگی داده‌های هر تست شاخص می‌شود. به دلیل پراکندگی داده، برای تعیین این‌که از کدام مدل برای متاآنالیز استفاده کنیم، از مقادیر -2 log likelihood استفاده کردیم. برای محاسبه و گزارش میزان حساسیت، ویژگی، احتمال پس از تست مثبت و منفی تست شاخص برای هر برش (cutoff)، از 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم؛ اما در چکیده فقط نتایج برش‌های توصیه شده، یعنی سه برابر نرمال برای آمیلاز سرم و لیپاز سرم، و برش توصیه شده توسط تولید کننده، یعنی 50 میلی‌گرم/میلی‌لیتر را برای تریپسینوژن-2 ادراری گزارش کردیم.
ده مطالعه شامل 5056 شرکت‌کننده معیارهای ورود را به این مرور داشتند، و به ارزیابی دقت تشخیصی تست‌های شاخص در افراد مراجعه کننده به اورژانس با درد حاد شکم پرداخته بودند. خطر سوگیری (bias) در تمام مطالعات وارد شده نامشخص یا بالا بود. مطالعه‌ای که تقریبا دو سوم از شرکت‌کنندگان این مرور را در خود جای داده بود، به دلیل نگرانی‌های عمده‌ای که در مورد شرکت‌کنندگان آن وجود داشت، از نتایج تجزیهوتحلیل که در زیر ارائه شده، کنار گذاشته شد. فقط نتایجی را ارائه کردیم که در آن حداقل دو مطالعه در تجزیهوتحلیل وجود داشتند.
به نظر می‌رسد آمیلاز سرم، لیپاز سرم و تریپسینوژن-2 ادراری در سطوح آستانه استاندارد، یعنی بیش از سه برابر برای آمیلاز و لیپاز سرم و آستانه 50 نانوگرم/میلی‌لیتر برای تریپسینوژن-2 ادراری، حساسیت (به ترتیب 0.72؛ (95% CI؛ 0.59 تا 0.82)؛ 0.79؛ (95% CI؛ 0.54 تا 0.92)؛ و 0.72؛ (95% CI؛ 0.56 تا 0.84)) و ویژگی مشابهی داشته باشند (به ترتیب 0.93؛ (95% CI؛ 0.66 تا 0.99)؛ 0.89؛ (95% CI؛ 0.46 تا 0.99)؛ و 0.90؛ (95% CI؛ 0.85 تا 0.93). در میانه شیوع 22.6% پانکراتیت حاد در مطالعات، از هر 100 نفری که نتیجه تست مثبت برای آمیلاز سرم (بیش از سه برابر نرمال)، لیپاز سرم (بیش از سه برابر نرمال) و تریپسینوژن ادراری (بیش از 50 نانوگرم/میلی‌لیتر) داشتند، به ترتیب 74 نفر؛ (95% CI؛ 33 تا 94)؛ 68 نفر؛ (95% CI؛ 21 تا 94)؛ و 67 نفر؛ (95% CI؛ 57 تا 76) پانکراتیت حاد دارند؛ و از هر 100 نفری که نتیجه تست‌شان برای آمیلاز سرم (بیش از سه برابر نرمال)، لیپاز سرم (بیش از سه برابر نرمال) و تریپسینوژن ادراری (بیش از 50 ng/mL) منفی گزارش می‌شود، به ترتیب 8 نفر؛ (95% CI؛ 5 تا 12)؛ 7 نفر؛ (95% CI؛ 3 تا 15)؛ و 8 نفر؛ (95% CI؛ 5 تا 13) مبتلا به پانکراتیت حاد هستند. به دلیل پراکندگی داده ما قادر نبودیم این تست‌ها را به طور رسمی با هم مقایسه کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.