درمان جراحی (شانت‌ها در مقایسه با دِواسکولاریزاسیون (devascularisation)) برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی به علت شیستوزومیازیس (schistosomiasis) کبد و طحال

پیشینه

شیستوزومیازیس («بیلارزیا» (bilharzia) یا «تب حلزون» (snail fever)) یک بیماری منتقله از راه آب ناشی از انگل‌هایی به نام فلوک‌های خونی (blood flukes) است. فلوک‌های خونی توسط حلزون‌های آب‌های شیرین آزاد می‌شوند و در پوست انسان‌ها (شناگران و سایر افرادی که در تماس نزدیک با آب قرار دارند) نفوذ می‌کنند. در اینجا، این انگل‌ها به گردش خون وریدی وارد شده، در محل‌های مختلف معمول مانند روده، مثانه و کبد، جاهایی که باعث التهاب موضعی می‌شوند، لانه‌گزینی می‌کنند. این انگل‌ها در کبد، منجر به Symmer's pipe-stem periportal fibrosis، همراه با عوارض متعاقب ناشی از افزایش فشار خون سیاهرگی می‌شوند. در افراد آلوده ممکن است واریس (بزرگ شدن رگ‌های خونی درون دیواره مری و معده) ایجاد کنند. خونریزی از این واریس‌ها غیر-معمول نیست و ممکن است منجر به مرگ‌ومیر شود. اگرچه روش‌های متعددی برای متوقف کردن خونریزی اولیه وجود دارد، ممکن است به دلیل خونریزی اولیه بدون درمان بیش‌تر، با خطر مشابه مرگ‌ومیر عود کند.

درمان خط اول برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی عبارت است از داروها (بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی برای کاهش فشار خون سیاهرگی) همراه با روش آندوسکوپیک (استفاده از یک لوله طولانی متناسب همراه با یک دوربین برای جاگذاری و بستن واریس‌ها با باندهای الاستیکی). این روش شامل جلسات مکرر درمانی است، بنابراین موفقیت درمان به شدت به رضایت بیمار بستگی دارد، که در کشورهای کم‌درآمد عوامل اقتصادی-اجتماعی مانند هزینه‌های انتقال ممکن است بر آن تاثیر منفی داشته باشند.

جراحی یک گزینه درمان جایگزین است. دو طبقه‌بندی وسیع از جراحی برای کاهش خطر خونریزی مجدد از واریس‌ها وجود دارد که عبارتند از: شانت‌ها (یک کانال که تمام یا بخشی از جریان خون را از کبد به گردش خون کلی انتقال می‌دهد) یا جراحی دِواسکولاریزاسیون (جدا کردن رگ‌های خونی بزرگ شده موجود در دیواره‌های مری و معده). هر دو درمان ممکن است به عنوان پروسیجر یک مرحله‌ای (یک باره) برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی انجام شوند. با این حال، مشخص نیست کدام یک از این درمان‌ها بهترین نتیجه را ارائه می‌دهند.

هدف ما تعیین مزایا و آسیب‌های شانت‌ها در مقایسه با دِواسکولاریزاسیون در پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی به علت شیستوزومیازیس کبد و طحال است.

ویژگی‌های مطالعه

ما دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را با مجموع 154 شرکت‌کننده بزرگسال یافتیم که جراحی شانت غیر-انتخابی، جراحی شانت انتخابی، یا جراحی دِواسکولاریزاسیون دریافت کردند. با این حال، طراحی هر دو کارآزمایی دارای کیفیت ناکافی بود، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کارآزمایی کوچک بوده و فاقد اطلاعات مربوط به برخی از شرکت‌کنندگان بودند. یکی از کارآزمایی‌ها، از طرف کمک‌های نهادی بودجه دریافت کرد و چگونگی تامین بودجه کارآزمایی دیگر نامشخص بود. هر دو کارآزمایی را در معرض خطر سوگیری (bias) بالا ارزیابی کردیم.

نتایج کلیدی

از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که خونریزی مکرر داشتند، عوارض جانبی ناشی از درمان، یا مرگ‌و‌میر، تفاوت معنی‌داری بین گروه جراحی شانت و دِواسکولاریزاسیون وجود نداشت اما شرکت‌کنندگان دریافت کننده دِواسکولاریزاسیون کمتر احتمال داشت که از آنسفالوپاتی (encephalopathy) (بیماری مغز به علت آسیب ناشی از توکسین‌های تولید شده توسط کبد) رنج ببرند. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها به کیفیت زندگی پس از درمان اشاره نکردند.

نتیجه‌گیری‌ها

با توجه به قطعیت بسیار پائین شواهد به دلیل روش انجام کارآزمایی‌های بالینی، داده‌های محدود کارآزمایی و شرکت‌کنندگان کارآزمایی، قادر به تعیین این‌که یک درمان بهتر از درمان دیگر است یا خیر، نبودیم. ما پیشنهاد می‌کنیم کارآزمایی‌های آینده شامل تعداد کافی از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده باشند تا بتوان نتایج معنی‌داری را در مورد پیامدهای مرتبط با بیمار به دست آورد و امکان مقایسه عینی این دو نوع جراحی را فراهم کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با توجه به قطعیت بسیار پائین مجموعه شواهد موجود و تعداد کم کارآزمایی‌های بالینی، ما نمی‌توانیم مزیت یا آسیب کلی شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی را در مقایسه با دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی ‌تعیین کنیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده آینده برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی در برابر دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با یا بدون اسپلنکتومی‌ و با یا بدون ترانسکشن ازوفاژیال باید با قدرت آماری کافی طراحی شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شیستوزومیازیس هپاتواسپلنیک (hepatosplenic schistosomiasis) عامل مهمی ‌در خونریزی‌های واریسی در کشورهای کم‌درآمد است. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، پیامدهای به دست آمده را از دو طبقه‌بندی مداخلات جراحی، شانت‌ها و پروسیجرهای دِواسکولاریزاسیون (قطع جریان خون در یک قسمت (devascularisation))، برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی در افراد مبتلا به شیستوزومیازیس هپاتواسپلنیک ارزیابی کرده‌اند. مزایا و آسیب‌های کلی مقایسه‌ای این دو مداخله نامشخص هستند.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی در برابر پروسیجرهای دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک (oesophagogastric) برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی در افراد مبتلا به شیستوزومیازیس هپاتواسپلنیک.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ LILACS؛ فهرست منابع مقالات، و مقالات انجمن‌های مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌هایی که معیارهای ورود را داشته باشند، جست‌وجو کردیم (تاریخ جست‌وجو 11 ژانویه 2018).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که به مقایسه شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی در برابر پروسیجرهای دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی در افراد مبتلا به شیستوزومیازیس هپاتواسپلنیک پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از استانداردهای روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استخراج کردند. با توجه به حوزه‌ها و خطر خطاهای تصادفی با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis)، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE بررسی کردیم.

نتایج اصلی: 

دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده یافتیم که شامل 154 شرکت‌کننده بزرگسال، بین 18 تا 65 سال و مبتلا به شیستوزومیازیس هپاتواسپلنیک تشخیص داده شده بودند. یکی از این کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را برای شانت اسپلنورنال پروگزیمال در برابر شانت دیستال اسپلنورنال در برابر دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی تصادفی‌سازی کرد، ‌و دیگری، شرکت‌کنندگان را برای شانت دیستال اسپلنورنال در برابر دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی تصادفی‌سازی کرد. در هر دو کارآزمایی، تشخیص شیستوزومیازیس هپاتواسپلنیک بر اساس ارزیابی‌های بالینی و بیوشیمیایی صورت گرفت. کارآزمایی‌ها در برزیل و مصر انجام شد. هر دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.

به علت عدم دقت در کارآزمایی‌ها، ما مطمئن نیستیم که شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی در مقایسه با دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی مورتالیتی به هر علتی را بهبود می‌بخشد یا خیر (خطر نسبی (RR): 2.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 9.92؛ 154 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). ما مطمئن نیستیم که حوادث جانبی جدی بین شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی و دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی ‌تفاوت دارند یا خیر (RR: 2.26؛ 95% CI؛ 0.44 تا 11.70؛ 154 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که خونریزی مجدد واریسی بین شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی و دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی‌ تفاوت دارد یا خیر (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.23؛ 154 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). شواهدی یافتیم که افزایش آنسفالوپاتی را در گروه شانت‌ها در برابر گروه دِواسکولاریزاسیون با اسپلنکتومی نشان می‌دهند (RR: 7.51؛ 95% CI؛ 1.45 تا 38.89؛ 154 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). ما مطمئن نیستیم که آسیت‌ها (ascites) و مداخلات مجدد بین شانت‌های پورتوسیستمیک جراحی و دِواسکولاریزاسیون ازوفاگوگاستریک با اسپلنکتومی ‌تفاوت دارند یا خیر. تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) را برای تمام پیامدها محاسبه کردیم، اما به دلیل حجم نمونه کم و عوارض ناکافی، نمی‌توان محدوده‌های پایش مرحله‌ای کارآزمایی را به دست آورد. به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، قطعیت کلی مجموعه شواهد را برای تمام پیامدها به بسیار پائین کاهش دادیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری