موضوع چیست؟
امروزه زنان بسیاری با زایمان سزارین (caesarean section; CS) نوزاد خود را به دنیا می‌آورند. در برخی از کشورها، نسبت زنانی که با CS زایمان می‌کنند، از 15% تا بیش از 50% است. اختلال در عملکرد روده‌ها به مدت چند ساعت یا چند روز پس از CS شایع است. اگرچه این اختلال پس از چند روز خودبه‌خود برطرف می‌شود، اما ممکن است باعث ناراحتی مادر شود. تجمع گاز و مدفوع می‌تواند باعث ورم شکم مادر شود و دردهای کرامپی ایجاد کند و باعث شود که بیمار تهوع داشته و استفراغ کند، بنابراین مادر نمی‌تواند چیزی بخورد. برای کاهش این نشانه‌ها ممکن است به داروهای بیشتری نیاز باشد و مدت بستری مادر در بیمارستان طولانی شود. هم‌چنین، استفاده از داروهای مسکّن که درد حین زایمان و پس از جراحی را کم می‌کند، می‌تواند عملکرد روده‌ای را به تاخیر اندازد.
گرچه تغذیه سریع پس از CS می‌تواند روده را تحریک کند، اما باعث استفراغ می‌شود. برای همین است که بسیاری از متخصصان زنان و زایمان تا قبل از شنیدن صداهای روده‌ای و دفع گاز یا مدفوع بیمار را از خوردن غذا منع می‌کنند. همانطور که در جراحی‌های دیگر اثبات شده، جویدن آدامس می‌تواند به برگشت سریع‌تر عملکرد روده کمک کند. ما می‌خواهیم ببینیم که این کار پس از CS هم عملی است یا خیر. جویدن آدامس در 24 ساعت اول پس از جراحی مداخله‌ای ساده و ارزان است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تا جون 2016 منتشر شده‌اند.
17 مطالعه را با حضور 3149 زن که تحت CS قرار گرفته بودند، پیدا کردیم. در این مطالعات، گروهی از زنان آدامس جویدند و گروه دیگر فقط مراقبت معمول دریافت کردند. این مطالعات در نه کشور (اکثرا کشورهای با سطح درآمد پائین تا متوسط) انجام شده و از جنبه‌های بسیاری متفاوت بودند. برای نمونه، برخی از مطالعات فقط زنانی را وارد مطالعه کردند که اولین فرزندشان را به دنیا می‌آوردند و مطالعات دیگر شامل زنانی بود که CS قبلی داشتند؛ برخی مطالعات فقط CS الکتیو (از قبل برنامه‌ریزی شده) و برخی CS اورژانسی هم وارد مطالعه کردند. نحوه دادن آدامس هم در این مطالعات متفاوت بود؛ در برخی مطالعات زنان بلافاصله پس از جراحی شروع به جویدن کردند و در برخی دیگر پس از 12 ساعت. هم‌چنین، امکان کورکردن شرکت‌کنندگان برای دریافت آدامس ممکن نبود. ترکیب نتایج (در متاآنالیز) این مطالعات نشان داد زنانی که پس از CS آدامس جویدند، برگشت عملکرد روده‌ای‌شان زودتر بود. به طور میانگین، ایشان هفت ساعت زودتر دفع گاز داشتند (13 مطالعه، 2399 زن). این تاثیر در موارد زیر هم‌سو و سازگار بود: اولین CS در برابر تکرار CS، مدت زمان جویدن آدامس در روز، تغذیه زود در برابر عدم خوردن تا زمان برگشت عملکرد روده‌ای، CS الکتیو در برابر CS غیر-الکتیو یا اورژانسی و مدت زمان پس از جراحی تا شروع جویدن آدامس. کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود. حداقل نیمی از زنانی که آدامس جویدند بیشتر از زنانی که آدامس نجویدند، احتمال داشت دچار «ایلئوس» (ileus) (ترکیبی از نشانه‌هایی مثل نفخ، دل‌پیچه، تهوع، استفراغ و ناتوانی در دفع مدفوع) شوند (چهار مطالعه، 1139 زن، شواهد با کیفیت پائین). جویدن آدامس، زمان تا اولین دفع مدفوع را حدود نه ساعت (11 مطالعه، 2016 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و زمان تا ترخیص از بیمارستان را حدود هشت ساعت (هفت مطالعه، 1489 زن) کاهش داد. فقط سه زن از 925 زن، از جویدن آدامس ناراضی بودند، هیچ عارضه جانبی گزارش نشد (هشت مطالعه، 925 زن، شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای، رضایت زنان را در رابطه با جویدن آدامس بررسی نکرده است.
کیفیت کلی شواهد، بیشتر به دلیل عدم کورسازی شرکت‌کنندگان (زنان می‌دانستند آدامس می‌جوند) و ناهمگونی بین مطالعات در سطح پائین تا بسیار پائین بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد موجود نشان می‌دهد که جویدن آدامس در 24 ساعت اول پس از CS به خوبی تحمل می‌شود و مداخله‌ای ساده، کم‌هزینه و آسان است که بهبود عملکرد روده‌ای را تسریع و ناراحتی مادر و هزینه‌های بیمارستان را کاهش می‌دهد. برای تعیین بهترین رژیم جویدن آدامس (زمان شروع، تعداد و دفعات جویدن آدامس در روز) به جهت افزایش بهبود عملکرد روده‌ای و بررسی عوارض جانبی بالقوه و رضایت زنان با این مداخله، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
برای این مرور، 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل 3149 زن) پیدا کردیم. به دلیل خطر سوگیری بالای مطالعات (به علت عدم کورسازی و گزارش توسط خود شرکت‌کنندگان)، سطح کیفیت شواهد را برای زمان سپری شده تا اولین دفع گاز و مدفوع و عوارض جانبی/عدم تحمل جویدن آدامس کاهش دادیم. به دلیل ناهمگونی بالا در متاآنالیزها (meta-analysis) و احتمال سوگیری انتشار بر اساس بررسی بصری نمودارهای قیفی (funnel plot)، کیفیت شواهد مربوط به زمان تا دفع اولین گاز یا مدفوع را تا سطح بیشتری کاهش دادیم. کیفیت شواهد عوارض جانبی/تحمل جویدن آدامس و ایلئوس به دلیل کم بودن تعداد رخدادها کاهش یافت. کیفیت شواهد برای ایلئوس به دلیل خطر سوگیری نامشخص ارزیابان این پیامد، به میزان بیشتری کاهش یافت.
شواهد موجود نشان می‌دهد که جویدن آدامس بلافاصله پس از جراحی CS، مداخله‌ای است که به خوبی تحمل و باعث بهبود زودتر عملکرد روده‌ای می‌شود. اما، کیفیت کلی شواهد از بسیار پائین تا پائین است.
برای تعیین بهترین رژیم جویدن آدامس (زمان شروع، تعداد و دفعات جویدن آدامس در روز) به جهت افزایش بهبود عملکرد روده‌ای و بررسی عوارض جانبی بالقوه و رضایت زنان با این مداخله، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است. هم‌چنین، به مطالعات جدیدی جهت بررسی ظرفیت شرکت‌کنندگان برای دستورالعمل‌های توصیه شده جویدن آدامس نیاز است. برای افزایش اطلاعات برای به‌روز کردن آتی این مرور و افزایش مجموعه شواهد این مداخله، به مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری که کیفیت روش‌شناسی و گزارش‌هایشان نیز بیشتر باشد، نیاز است.
زایمان سزارین (caesarean section; CS) بیشترین نوع جراحی است که در دنیا انجام می‌شود. پس از CS انتظار می‌رود اختلال موقت حرکتی روده ایجاد شود. اگرچه این مشکل به طور خودبه‌خودی درون چند روز برطرف می‌شود، ممکن است باعث ناراحتی زیادی شود و مادر به داروهای برطرف کننده نشانه نیاز پیدا کند و باعث تاخیر ترخیص بیمار و افزایش هزینه شود. جویدن آدامس بلافاصله پس از جراحی، مداخله ساده‌ای است که ممکن است در تسریع بهبود عملکرد روده‌ای در انواع دیگر جراحی‌های شکمی موثر باشد.
بررسی تاثیرات جویدن آدامس برای کاهش مدت ایلئوس پس از جراحی و افزایش بهبودی پس از جراحی CS.
برای این مرور، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)، (20 جون 2016)؛ LILACs (20 جون 2016)؛ ClinicalTrials.gov (20 جون 2016)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (20 جون 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که جویدن آدامس را در برابر مراقبت معمول برای زنان در 24 ساعت اول پس از CS مقایسه کرده بودند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که فقط به صورت چکیده منتشر شده بودند.
کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، متقاطع یا خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با پیروی از روش‌های استاندارد کاکرین بررسی کردند. نتایج مربوط به پیامدهای دو-حالتی را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) و نتایج پیامدهای پیوسته را به صورت تفاوت میانگین (MD) و 95% CI بیان می‌کنیم. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی در موارد با ناهمگونی مهم، نتایج مطالعات مشابه را با هم تجمیع کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم.
17 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (3149 شرکت‌کننده) که در نه کشور مختلف انجام شده بودند، را وارد کردیم. هفت مطالعه (1325 زن) فقط زنانی را در مطالعه وارد کردند که CS الکتیو داشتند و پنج مطالعه (833 زن) فقط زنان با CS اولین بار را وارد مطالعه کردند. ده مطالعه (1731 زن) از پروتکل‌های قدیمی تغذیه (عدم تغذیه از راه دهان تا زمان برگشت عملکرد روده) استفاده کردند. رژیم جویدن آدامس در رابطه با موارد زیر در مطالعات فرق می‌کرد: شروع جویدن آدامس (بلافاصله پس از CS، تا 12 ساعت پس از جراحی)، مدت جویدن (از 15 تا 60 دقیقه) و دفعات جویدن آدامس در روز (سه بار تا بیش از شش بار در روز). همه مطالعات خطر سوگیری بالایی داشتند؛ زیرا به دلیل ماهیت مداخله، امکان کور کردن زنان در مطالعه وجود نداشت و اکثر پیامدها توسط خود شرکت‌کنندگان گزارش شده بود.
پیامدهای اولیه این مرور: برای زنانی که آدامس جویدند، زمان تا دفع اولین نفخ هفت ساعت کمتر از زنانی بود که فقط در گروه کنترل تحت «مراقبت معمول» بودند (MD: -7.09 ساعت؛ 95% CI؛ 9.27- تا 4.91- ساعت؛ 2399 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه؛ اثرات-تصادفی؛ Tau² = 14.63؛ I² = 95%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این تاثیر در همه تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه، هم‌سو و سازگار بود (CS اولیه و تکرار شده، مدت زمان جویدن آدامس در روز، پروتکل‌های تغذیه‌ای اولیه و قدیمی، CS الکتیو و غیر-الکتیو و زمان شروع جویدن آدامس پس از CS ثابت بود). نرخ ایلئوس به طور میانگین در گروه جویدن آدامس در مقایسه با گروه کنترل بیش از 60% کمتر بود (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.80؛ 1139 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I² = 39%؛ شواهد با کیفیت پائین). به نظر آمد که تحمل جویدن آدامس بالا باشد. در یک مطالعه سه شرکت‌کننده زن از جویدن آدامس ناراضی بودند (اما اطلاعات بیشتر یافت نشد) و هیچ مطالعه‌ای، عارضه جانبی گزارش نکرد (هشت مطالعه، 925 زن، شواهد با کیفیت پائین).
پیامدهای ثانویه این مرور: زمان تا دفع مدفوع به طور میانگین در گروه مداخله نه ساعت زودتر اتفاق افتاد (MD: -9.22 ساعت؛ 95% CI؛ 11.49- تا 6.95- ساعت؛ 2016 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ اثرات-تصادفی، Tau² = 12.53؛ I² = 93%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). میانگین مدت بستری در بیمارستان در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود (MD: -0.36 روز؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.18- روز؛ 1489 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه؛ اثرات-تصادفی؛ Tau² = 0.04؛ I² = 92%). اولین صداهای روده‌ای در گروه مداخله زودتر از گروه کنترل شنیده شد (MD: -4.56 ساعت؛ 95% CI؛ 6.18- تا 2.93- ساعت؛ 1729 شرکت‌کننده؛ نه مطالعه؛ اثرات-تصادفی؛ Tau² = 5.41؛ I² = 96%). هیچ یک از مطالعات رضایت زنان را در رابطه با جویدن آدامس بررسی نکرده است. نیاز به عوامل آنالژزی یا ضد-تهوع بین گروه‌های کنترل و مداخله تفاوتی نداشت (میانگین RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.13؛ 726 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ اثرات-تصادفی؛ Tau² = 0.79؛ I² = 69%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.