خونریزی در مری
لخته شدن خون در وریدهایی که خون را از دستگاه گوارش به سمت کبد درناژ می‌کنند (ترومبوز ورید پورت) باعث افزایش فشار در این وریدها می‌شود. افزایش فشار خون در وریدهای تامین کننده خون کبد نیز در بیماری جدی کبدی رایج است. افزایش فشار باعث تورم و بزرگ شدن وریدهای مری (لوله‌ای که از گلو به معده می‌رود) می‌شود. خونریزی از وریدهای بزرگ شده در مری یک وضعیت تهدید کننده حیات است.
بزرگ شدن وریدهای مری چگونه درمان می‌شود؟
در بزرگسالان، مطالعات نشان داده‌اند که دو روش درمانی برای درمان خونریزی از وریدهای بزرگ شده اثربخش هستند:
- مصرف داروهایی به نام بتا-بلاکرها؛ و
- جایگذاری یک حلقه الاستیکی اطراف ورید برای قطع جریان خون از طریق آن.
این دو روش درمانی اصلی‌ترین راه‌های پیشگیری از خونریزی از وریدهای بزرگ شده مری در بزرگسالان هستند. با این حال، نمی‌دانیم که آنها در کودکان و نوجوانان چقدر کارایی دارند، یا اینکه باعث بروز اثرات ناخواسته یا آسیب‌هایی می‌شوند یا خیر.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم مزایا و مضرات جایگذاری یک حلقه الاستیکی را در اطراف ورید بزرگ شده به منظور پیشگیری از خونریزی در کودکان مبتلا به بیماری کبدی مزمن یا ترومبوز ورید پورت بررسی کنیم.
آنچه ما انجام دادیم
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که اثرات جایگذاری یک حلقه الاستیکی را در اطراف ورید بزرگ شده در مری در مقایسه با یک درمان ساختگی (همان پروسیجر، اما بدون جایگذاری باند) یا عدم درمان، به منظور پیشگیری از خونریزی در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، مقایسه کردند.
ما به دنبال مطالعات بالینی تصادفی‌سازی شده بودیم، که در آنها افراد شرکت‌کننده به‌طور تصادفی در گروه‌های مختلف مداخله قرار می‌گیرند. این نوع مطالعه، اگر به درستی انجام شود، معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد.
ما می‌خواستیم موارد زیر را بررسی کنیم:
- چند کودک فوت کردند؛
- چه تعدادی از کودکان اثرات ناخواسته جدی (عوارض تهدید کننده حیات یا نیاز به درمان در بیمارستان) یا بیماری‌های مرتبط با کبد را نشان دادند؛
- بهزیستی (well-being) (کیفیت زندگی) کودکان؛
- چند کودک دچار خونریزی از مری شدند؛ و
- چه تعدادی از کودکان دچار اثرات ناخواسته‌ای شدند که جدی تلقی نشدند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد موجود در این مرور شامل تحقیقاتی است که تا 27 اپریل 2020 منتشر شدند.
آنچه به دست آوردیم
فقط یک گزارش را از یک مطالعه که در سه بیمارستان در انگلیس انجام شد، پیدا کردیم. این یک مطالعه امکان‌سنجی بود: این تحقیق به بررسی امکان انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده بزرگتر و قطعی‌تر پرداخت. خلاصه‌ای از داده‌های مطالعه منتشر و در یک کنفرانس ارائه شد. گزارش مطالعه برای قضاوت در مورد کیفیت مطالعه به اندازه کافی خوب نبود. هیچ اطلاعاتی در مورد بودجه آن در دسترس نبود.
هیچ مطالعه دیگری را پیدا نکردیم که بتواند وارد این مرور شود، و هیچ مطالعه تصادفی‌سازی شده در حال انجامی وجود ندارد.
نتایج اصلی چه هستند؟
این مطالعه 22 کودک مبتلا به هیپرتانسیون پورت و بزرگ شدن وریدها را به دو گروه تقسیم کرد:
- یک گروه حلقه الاستیکی اطراف ورید بزرگ شده داشتند (12 کودک)؛ و
- یک گروه درمان فعال نداشتند (10 کودک).
هیچ اطلاعاتی در مورد تشخیص، یا سن هر یک از کودکان در دست نبود. کودکان حداقل شش ماه پیگیری شدند. دو کودک در پیگیری یک سال در دسترس قرار نداشتند. در کل فقط 10 کودک کارآزمایی را در پیگیری دو-سال به پایان رساندند.
در گروهی که حلقه الاستیکی جایگذاری شد:
- یک کودک فوت کرد؛
- هیچ کودکی دچار اثرات ناخواسته جدی دیگری نشد؛
- یک کودک نیاز به پیوند کبد پیدا کرد؛ و
- یک کودک دچار خونریزی مری شد.
در گروهی که هیچ درمان فعالی را دریافت نکرد:
- هیچ کودکی فوت نکرد؛
- یک کودک دچار یک عارضه جانبی جدی شد: یک اختلال ایمنی که در آن خون به درستی لخته نمی‌شود (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک)؛
- هیچ کودکی نیاز به پیوند کبد پیدا نکرد؛ و
- سه کودک دچار خونریزی از مری شدند.
بروز هیچ عارضه جانبی که کمتر جدی باشد در هر دو گروه گزارش نشد. در این مطالعه هیچ اطلاعاتی در مورد بهزیستی (well-being) (کیفیت زندگی) کودکان گزارش نشد.
نتیجه‌گیری‌ها
گزارش‌دهی ناکافی و ضعیف از نتایج حاصل از یک مطالعه کوچک و تصادفی‌سازی شده، و فقدان دیگر مطالعات تصادفی‌سازی شده، به این معنی است که نمی‌توانیم نتیجه قابل اعتمادی بگیریم. ما نمی‌دانیم که حلقه‌های الاستیکی در پیشگیری از خونریزی از وریدهای بزرگ شده مری در کودکان و نوجوانان تا چه اندازه کارآیی دارند، یا چه اثرات ناخواسته‌ای ممکن است ایجاد کنند.
تا زمانی که مطالعات تصادفی‌سازی شده و با کیفیت خوب انجام نشوند و تعداد مرگ‌ومیرها، کیفیت زندگی، عدم کنترل خونریزی، و عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکنند، نمی‌دانیم که حلقه‌های الاستیکی روش درمانی خوبی برای پیشگیری از خونریزی در کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری کبدی مزمن یا ترومبوز ورید پورت هستند یا خیر.
شواهد، که فقط از یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با خطر بالای سوگیری به دست آمد، بسیار ناکافی است. اصلا مشخص نیست که باند لیگاسیون پروفیلاکتیک در مقابل مداخله ساختگی یا بدون مداخله (فعال) تاثیری بر مرگ‌ومیر، عوارض جانبی جدی و موربیدیتی مرتبط با کبد، یا خونریزی از واریس مری در کودکان و نوجوانان مبتلا به هیپرتانسیون پورت و واریس‌های بزرگ مری دارد یا خیر. هیچ داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی در دست نداشتیم. هیچ موردی از عارضه جانبی غیر-جدی گزارش نشد. نتایج ارائه شده در این کارآزمایی باید با احتیاط تفسیر شوند. علاوه بر این، داده‌های بسیار محدودی فقط بخشی را از سوال پژوهشی ما پوشش می‌دهند؛ یعنی، کودکان مبتلا به هیپرتانسیون پورت و واریس‌های بزرگ مری. اطلاعات مربوط به کودکان مبتلا به ترومبوز ورید پورت در دسترس نیست.
به منظور ارزیابی مزایا یا آسیب‌های لیگاسیون با باند در برابر درمان ساختگی جهت پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید شامل پیامدهای بالینی مهم مانند مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، شکست در کنترل خونریزی، و حوادث جانبی باشند.
هیپرتانسیون پورت (portal hypertension) عمدتا با بیماری‌های کبدی پیشرفته همراه است و اغلب باعث افزایش عوارض تهدید کننده حیات، از جمله خونریزی (haemorrhage) از واریس‌های مری و دستگاه گوارش می‌شود. خونریزی واریسی معمولا در کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت رخ می‌دهد. از این رو، پیشگیری از وقوع آن مهم است. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده نشان داده‌اند که بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی و باند لیگاسیون واریس با کمک اندوسکوپ، بروز خونریزی واریسی را در بزرگسالان کاهش می‌دهند. انجام لیگاسیون با باند، تجویز بتا-بلاکرها، و انجام اسکلروتراپی به عنوان جایگزین‌های پروفیلاکسی اولیه برای خونریزی واریسی مری در کودکان و نوجوانان پیشنهاد شده‌اند. با این حال، هنوز مشخص نیست که این مداخلات، زمانی که به عنوان پروفیلاکسی اولیه در این دسته از بیماران استفاده می‌شوند، مزیتی به همراه دارند یا باعث آسیب می‌شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های لیگاسیون با باند در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله جهت پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase؛ و دو پایگاه اطلاعاتی دیگر را در اپریل 2020 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات بازیابی شده را به دقت بررسی کرده، و یک جست‌وجوی دستی را در كتاب‌های خلاصه‌مقالات دو کنفرانس مهم مربوط به گاستروانترولوژی و هپاتولوژی کودکان از ژانویه 2008 تا دسامبر 2019 انجام دادیم. از سوی دیگر، وب‌سایت‌های clinicaltrials.gov، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، آژانس دارویی اروپا (EMA)، و سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوی خود هیچ نوع محدودیتی را از نظر زبان یا نوع مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را بدون توجه به وضعیت کورسازی، زبان، یا انتشار آنها وارد کردیم که به ارزیابی لیگاسیون با باند در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله برای پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت پرداختند. اگر جست‌وجو برای کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، منجر به شناسایی مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و مشاهده‌ای شد، آنها را برای استخراج اطلاعات مرتبط با آسیب‌ها مطالعه کردیم.
از متدولوژی استاندارد کاکرین برای انجام این مرور سیستماتیک استفاده كردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت هریک از شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما، مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی و موربیدیتی مرتبط با کبد، و کیفیت زندگی بودند. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از خونریزی از واریس مری و عوارض جانبی غیر-جدی. از اصل قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردیم. داده‌ها با استفاده از Review Manager 5 آنالیز شدند.
یک چکیده کنفرانس، که توصیف قابلیت انجام یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده چند-مرکزی بود، معیارهای ورود را به مطالعه ما برآورده کرد. این کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. کارآزمایی مذکور در سه مرکز بیمارستانی در انگلستان انجام شد. هدف از انجام این کارآزمایی تعیین قابلیت انجام و ایمنی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگتر با محوریت مقایسه باند لیگاسیون پروفیلاکتیک در مقابل عدم درمان فعال در کودکان مبتلا به هیپرتانسیون پورت و واریس‌های بزرگ مری بود. دوازده کودک باند لیگاسیون پروفیلاکتیک را دریافت کردند و 10 کودک هیچ درمان فعالی را نگرفتند. هیچ اطلاعاتی در مورد سن کودکان وارد شده، یا در مورد تشخیص هر کودک وارد شده وجود نداشت. کودکان حداقل به مدت شش ماه پیگیری شدند. نرخ مورتالیتی در گروه لیگاسیون با باند 8% (1/12 کودک) در برابر 0% (0/10 کودک) در گروه عدم مداخله فعال (خطر نسبی (RR): 2.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 56.25؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. این چکیده گزارشی را از زمان وقوع مرگ گزارش نکرد، اما تخمین می‌زنیم که این اتفاق بین پیگیری‌های شش ماه تا یک سال رخ داده باشد. هیچ کودکی (0%) در گروه لیگاسیون با باند دچار عوارض جانبی نشد (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.25؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) اما یک کودک از میان 10 (10%) کودک در گروه عدم مداخله فعال مبتلا به پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک شد. یک مورد از 12 کودک (8%) در گروه لیگاسیون با باند در مقایسه با هیچ موردی در گروه عدم مداخله فعال (0%) تحت پیوند کبد قرار گرفت (RR: 2.54؛ 95% CI؛ 0.11 تا 56.25؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این کارآزمایی هیچگونه عارضه جانبی جدی یا موربیدیتی مرتبط با کبد را گزارش نکرد. کیفیت زندگی گزارش نشد. خونریزی از واریس‌های مری در 8% (1/12) از کودکان گروه لیگاسیون با باند در برابر 30% (3/10) از کودکان گروه عدم مداخله فعال رخ داد (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.27؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ موردی از عارضه جانبی غیر-جدی گزارش نشد. دو کودک در پیگیری یک سال در دسترس قرار نداشتند. در کل فقط ده کودک کارآزمایی را در پیگیری دو سال به پایان رساندند. هیچ اطلاعاتی درباره بودجه مطالعه وجود نداشت.
هنگام جست‌وجو برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دو مطالعه مشاهده‌ای را با محوریت انجام لیگاسیون واریس با اندوسکوپ پیدا کردیم. یکی از آنها هیچ آسیبی را گزارش نکرد، دیگری سپتی‌سمی را با E nterobacter cloacae در یک کودک، و تنگی خفیف و گذرای اسفنکتر دستگاه گوارش فوقانی را در کودک دیگر گزارش کرد. این مطالعات را از نظر خطر سوگیری ارزیابی نکردیم.
هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در حال انجامی را پیدا نکردیم که مورد توجه این مرور باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.