درمان ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه چیست؟
مراقبت‌های اولیه، که تحت عنوان پزشک خانواده یا پزشک عمومی نیز شناخته می‌شود، جایی است که در آن افراد عمدتا به دلیل مشکلات سلامت روزانه به یک متخصص سلامت مراجعه می‌کنند. این یکی از بهترین مکان‌ها برای افرادی است که سیگار می‌کشند تا برای ترک سیگار کمک بگیرند. هنگامی که افراد به مراکز مراقبت‌های اولیه مراجعه می‌کنند ممکن است از آنها سوال شود که سیگار می‌کشند یا خیر. اگر سیگار بکشند، معمولا از طریق مشاوره و داروها به آنها کمک می‌شود تا سیگار را ترک کنند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
حمایت از ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه همیشه خوب یا به‌طور هم‌سو و سازگاری ارائه نمی‌شود. ارائه‌دهندگان خدمات سلامت ممکن است مطمئن نباشند که چگونه بهترین درمان را ارائه کنند، ممکن است زمان محدودی برای ارائه آن داشته باشند، یا منابع مورد نیاز را در اختیار نداشته باشند. راه‌هایی برای بهبود ارائه و موفقیت در حمایت از ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه پیشنهاد شده‌اند. برخی از اینها برای اطمینان از اینکه درمان موجود اغلب و به خوبی ارائه می‌شود یا خیر، طراحی شده‌اند، به عنوان مثال ارائه‌دهندگان آموزش در مورد بهترین روش برای کمک به ترک سیگار، و برخی برای افزایش حمایت موجود برای شرکت‌کنندگان طراحی شده‌اند، مانند ارائه مشاوره بیشتر و مطالب چاپی. هدف ما این بود که ببینیم کدام یک از این رویکردها به‌تنهایی یا با هم بهتر عمل می‌کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که راه‌هایی را برای بهبود حمایت استاندارد ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه بررسی کرده، و اینکه در آنها درمان‌هایی که افراد دریافت کردند به‌طور تصادفی انتخاب شده باشند.
ما می‌خواستیم بدانیم که:
- از چند نفر در مورد مصرف سیگار پرسیده شد و به آنها مشاوره داده شده و تحت حمایت قرار گرفتند؛
- چند نفر سعی کردند سیگار را ترک کنند؛ و
- چه تعداد از افراد به مدت حداقل شش ماه مصرف سیگار را ترک کردند.
شواهد منتشر شده را تا 10 سپتامبر 2020 وارد کردیم.
آنچه ما به دست آوردیم
تعداد 81 مطالعه را شامل 112,159 فرد سیگاری در بیماران مراکز مراقبت‌های اولیه پیدا کردیم. راه‌هایی برای بهبود ارائه و موفقیت در حمایت از ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه پیشنهاد شده است. برخی فقط به یک استراتژی پرداخته‌اند و برخی به دو یا چند استراتژی ترکیبی. بیش از یک مطالعه به هر یک از استراتژی‌های مجزای زیر توجه داشتند: مشاوره بیشتر؛ داروهای رایگان؛ بازخورد به شرکت‌کنندگان در مورد نشانگرهای خطر سلامت فردی مرتبط با سیگار کشیدن؛ مطالب چاپی متناسب با شرکت‌کنندگان؛ آموزش ارائه‌دهندگان سلامت؛ و پاداش به ارائه‌دهندگان سلامت برای ارائه پشتیبانی.
اغلب مطالعات در اروپا (39 مطالعه)، و ایالات متحده آمریکا (26 مطالعه) انجام شدند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
افراد بیشتری احتمالا پس از دریافت مشاوره بیشتر (22 مطالعه، 18,150 نفر)، داروهای رایگان ترک سیگار (10 مطالعه، 7560 نفر)، یا مطالب چاپی متناسب با آنها (6 مطالعه، 15,978 نفر)، به عنوان بخشی از حمایت از ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه، سیگار کشیدن را برای حداقل شش ماه ترک می‌کنند. ما مطمئن نیستیم که ارائه بازخورد به افراد در مورد نشانگرهای خطر سلامت فردی آنها، ارائه آموزش به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت، یا با ارائه پاداش برای ارائه حمایت از ترک سیگار، به افراد بیشتری برای ترک سیگار کمک می‌کند.
سی-چهار مطالعه به بررسی بیش از یک استراتژی برای بهبود درمان ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه پرداختند. ترکیب روش‌ها در مطالعات، با سطوح مختلف موفقیت، بسیار متفاوت بود و نتیجه‌گیری در مورد اینکه کدام ترکیب بهترین تاثیر را دارد، امکان‌پذیر نبود.
اطلاعات کافی وجود نداشت تا به ما کمک کند به وضوح بدانیم میزان حمایت برای ترک سیگار افزایش یافته یا تعداد افرادی که اقدام به ترک می‌کنند افزایش یافته است.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
برای برخی از نتایج، داده‌ها به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند، برای برخی داده‌های کافی وجود نداشت، و در برخی موارد مشکلات کیفی در مطالعات وارد شده وجود داشت.
ما نسبتا مطمئن هستیم که اگر علاوه بر پزشک مراقبت‌های اولیه، مشاوره ترک سیگار نیز ارائه شود، اگر داروهای ترک سیگار رایگان داده شوند، یا اگر مطالب چاپی متناسب با شرکت‌کننده به عنوان بخشی از برنامه حمایت از ترک سیگار در مراقبت‌های اولیه ارائه شوند، افراد تمایل بیشتری به ترک سیگار پیدا می‌کنند. با این حال، در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، ممکن است این نتایج تغییر کنند.
اطمینان کمتری به اثربخشی ارائه بازخورد به افراد در مورد نشانگرهای خطر سلامت فردی، آموزش به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در مورد درمان‌های ترک سیگار، یا دادن پاداش به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت برای حمایت از ترک سیگار داریم. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج ممکن است تغییر کنند.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که ارائه مشاوره کمکی توسط یک متخصص سلامت، داروهای ترک سیگار بدون هزینه، و مطالب چاپی مناسب به عنوان بخشی از حمایت از ترک سیگار در مراقبت‌های اولیه می‌تواند تعداد افرادی را که سیگار را ترک می‌کنند، افزایش دهد. شواهد واضحی مبنی بر اینکه ارائه بازخورد خطرات زیست‌پزشکی به شرکت‌کنندگان، یا ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه با آموزش یا مشوق‌هایی برای ارائه حمایت‌های ترک سیگار، نرخ ترک را افزایش می‌دهد یا خیر، وجود ندارد. با این حال، این شواهد را با قطعیت پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم، و بنابراین با در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، نتیجه‌گیری‌ها احتمالا تغییر می‌کنند. اکثر مطالعات در این مرور، مداخلات ترک سیگار را که قبلا به‌طور گسترده‌ای در جمعیت عمومی تست شده بودند، ارزیابی کردند. مطالعات بعدی باید استراتژی‌های طراحی‌شده را برای بهینه‌سازی ارائه مداخلاتی که پیش از این در مراکز مراقبت‌های اولیه موثر بوده‌اند، ارزیابی کنند. چنین مطالعاتی باید به صورت خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده انجام شوند تا پیامدهای آماده‌سازی را در این محیط خاص در نظر بگیرند. با توجه به تنوع قابل‌توجه بین مطالعات در این مرور، شناسایی ویژگی‌های بهینه مداخلات چند-جزئی برای بهبود ارائه درمان ترک سیگار چالش‌برانگیز بود. در پژوهش‌های آینده می‌توان از متاآنالیز شبکه‌ای مؤلفه‌ای برای بررسی بیشتر این موضوع استفاده کرد.
مراکز مراقبت‌های اولیه یک محیط مهم برای درمان اعتیاد به دخانیات هستند. با این حال، نرخ‌هایی که بر اساس آنها ارائه‌دهندگان این نوع مراقبت به بررسی ترک سیگار و حمایت از موفقیت آن می‌پردازند، متفاوت است. می‌توان استراتژی‌هایی را برای بهبود و افزایش ارائه حمایت‌های ترک سیگار (مثلا از طریق آموزش ارائه‌دهنده)، و افزایش میزان و وسعت حمایت ارائه‌شده به افرادی که سیگار می‌کشند (مثلا از طریق مشاوره بیشتر یا مطالب چاپی سفارشی) اجرا کرد.
ارزیابی اثربخشی استراتژی‌های در نظر گرفته شده برای افزایش موفقیت مداخلات ترک سیگار در مراکز مراقبت اولیه.
ارزیابی اینکه هرگونه تاثیری که این مداخلات بر ترک سیگار دارند، ممکن است به دلیل افزایش اجرای آنها توسط ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت باشد یا خیر.
پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا 10 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای (cRCT) را وارد کردیم که در مراکز مراقبت‌های اولیه، شامل بزرگسالان غیر-باردار، انجام شدند. مطالعات مذکور، استراتژی یا استراتژی‌هایی را برای بهبود اجرا یا موفقیت درمان ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه بررسی کردند. این استراتژی‌ها می‌توانستند شامل مداخلاتی باشند که برای افزایش یا ارتقای کیفیت حمایت‌های موجود طراحی شده‌اند، یا مداخلات ترک سیگار که علاوه بر مراقبت‌های استاندارد ارائه می‌شوند (مداخلات کمکی). استراتژی‌های مداخله باید علاوه بر مراقبت استاندارد و در مقایسه با آن، یا علاوه بر سایر استراتژی‌های مداخله فعال، اگر تاثیر یک استراتژی فردی قابل جداسازی باشد، تست می‌شدند. مراقبت استاندارد معمولا شامل حمایت رفتاری مختصر توسط پزشک و پیشنهاد مصرف داروهای ترک سیگار است، اما در مطالعات مختلف متفاوت است. مطالعات می‌بایست پرهیز از سیگار را در شش ماه پیگیری یا بیشتر اندازه‌گیری کنند.
روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم. پیامد اولیه - پرهیز از سیگار کشیدن - با استفاده از دقیق‌ترین تعریف قصد درمان (intention-to-treat) اندازه‌گیری شد. هم‌چنین داده‌های پیامد برای تلاش‌های ترک و نشانگرهای زیر را برای عملکرد ارائه‌دهنده مراقبت سلامت استخراج کردیم: پرسش در مورد وضعیت سیگار کشیدن؛ توصیه در مورد ترک سیگار؛ ارزیابی آمادگی شرکت‌کننده برای ترک؛ کمک به ترک؛ ترتیب پیگیری برای شرکت‌کنندگان سیگاری. در جایی که بیش از یک مطالعه یک استراتژی یا مجموعه استراتژی‌ها را بررسی کرده و همان پیامد را اندازه‌گیری کردند، متاآنالیزها را با استفاده از روش‌های اثرات-تصادفی منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای تولید خطرات نسبی (RRs) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CIs) انجام دادیم.
تعداد 81 مورد RCT و cRCT را شامل 112,159 شرکت‌کننده وارد کردیم. چهارده مورد را در معرض خطر پائین سوگیری (bias)، 44 مورد را با خطر بالا و بقیه را نامشخص قضاوت کردیم.
شواهدی را با قطعیت متوسط، که به دلیل ناهمگونی محدود شد، شناسایی کردیم که ارائه مشاوره کمکی توسط یک متخصص سلامت غیر از پزشک (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.55؛ I2 = 44%؛ 22 مطالعه، 18,150 شرکت‌کننده) و ارائه داروهای بدون هزینه (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.76؛ I2 = 63%؛ 10 مطالعه، 7560 شرکت‌کننده) نرخ ترک سیگار را در مراکز مراقبت‌های اولیه افزایش داد. هم‌چنین شواهدی با قطعیت متوسط، محدود شده به دلیل وجود خطر سوگیری، وجود داشت که نشان می‌داد افزودن مطالب چاپی مناسب به درمان استاندارد ترک سیگار باعث افزایش تعداد افرادی شد که با موفقیت در دوره پیگیری شش ماهه یا بیشتر سیگار را ترک کردند (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.59؛ I2 = 37%؛ 6 مطالعه، 15,978 شرکت‌کننده).
هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد ارائه بازخورد خطر زیست‌پزشکی (biomedical) به شرکت‌کنندگانی که سیگار می‌کشیدند، احتمال ترک سیگار را افزایش می‌دهد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.41؛ I2 = 40%؛ 7 مطالعه، 3491 شرکت‌کننده)، یا ارائه‌دهنده آموزش ترک سیگار ( RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.41؛ I2 = 66%؛ 7 مطالعه، 13,685 شرکت‌کننده) یا مشوق‌های ارائه‌دهنده (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.34؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 2454 شرکت‌کننده) نرخ پرهیز از مصرف سیگار را افزایش می‌دهند. با این حال، شواهد در ارزیابی دو استراتژی اول، از قطعیت پائین و در ارزیابی استراتژی‌های بعدی از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. سطح شواهد را در تمامی این مقایسه‌ها به دلیل عدم-دقت، ناهمگونی و خطر سوگیری (bias)، کاهش دادیم. برخی نشانه‌ها وجود داشت که نشان می‌داد آموزش ارائه‌دهنده همراه با ارائه مشاوره کمکی و داروهای بدون هزینه و رایگان باعث افزایش خدمات حمایتی برای ترک سیگار شد. با این حال، پیامدهای ثانویه به‌طور هم‌سو و سازگار اندازه‌گیری نشدند، و در بسیاری از موارد آنالیزها در معرض ناهمگونی آماری، عدم-دقت، یا هر دو، قرار داشتند، که این امر نتیجه‌گیری را دشوار می‌کرد.
سی-چهار مطالعه، مداخلات چند-جزئی را برای بهبود نرخ ترک سیگار بررسی کردند. وجود تنوع قابل‌توجه در ترکیب استراتژی‌های تست شده، منجر به تخمین اثرگذاری مطالعه مجزا شد که در بیشتر موارد مانع از انجام متاآنالیز شد. متاآنالیزها شواهدی را ارائه کردند مبنی بر اینکه مشاوره کمکی همراه با داروهای بدون هزینه و رایگان یا آموزش ارائه‌دهنده، نرخ ترک سیگار را در مقایسه با فقط دریافت مراقبت‌های استاندارد افزایش می‌دهند. با این حال، آنالیزها با توجه به تعداد کم رویدادها، ناهمگونی آماری بالا، و مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری، محدود شدند. آنالیزهایی که به بررسی تاثیر ترکیب آموزش ارائه‌دهنده با فلو شیت‌ها (flow sheets) برای کمک به تصمیم‌گیری پزشک، و با تسهیل دسترسی به پزشک می‌پردازند، هیچ شواهد واضحی را پیدا نکردند که نشان دهد این ترکیب‌ها باعث افزایش نرخ ترک سیگار می‌شوند یا خیر؛ با این حال، آنالیزها به دلیل عدم-دقت محدود شدند، و اندیکاسیون کمی وجود داشت که نشان می‌داد این رویکردها برخی از اشکال آماده‌سازی ارائه‌دهنده را بهبود بخشیدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.