تعیین تاثیر آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی (simulation-based obstetric team training) بر پیامدهای بیمار، عملکرد تیم مراقبت زایمانی در شرایط بالینی و آموزشی، و تجربه کارآموزان، در مقایسه با عدم آموزش یا نوع دیگری از آموزش.
موضوع چیست؟
اورژانس‌های زایمان، شرایطی مرتبط با بارداری است که می‌تواند بهزیستی (well-being) مادر و کودک را در دوران بارداری یا در حول‌وحوش زایمان تهدید کند. این شرایط اضطراری در هر زمانی می‌تواند اتفاق افتد، منجر به وارد شدن فشار زیاد و در نتیجه اتخاذ تصمیمات مخاطره‌آمیز، و چالش‌های فنی و اخلاقی در ارتباط با مراقبت از مادر و فرزندش می‌شود. عوامل سازمانی و انسانی به عنوان منابع اصلی در مراقبت‌های قابل پیشگیری و غیر-استاندارد در نظر گرفته می‌شوند. آموزش تیم مبتنی بر شبیه‌سازی بر ساخت سیستمی متمرکز است که خطاها را پیش‌بینی خواهد کرد، و پیامدهای بیمار و عملکرد تیم‌های مراقبت زایمانی را بهبود خواهد بخشید.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
عملکرد مناسب تیم مراقبت زایمانی برای مدیریت ایمن شرایط اضطراری زایمانی ضروری است. عملکرد نامناسب تیم‌های مراقبت می‌تواند منجر به ارائه مراقبت غیر-استاندارد و در نتیجه پیامدهای ضعیف برای مادران و فرزندانشان شود. استفاده از آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی برای بهبود پیامد کلی و کیفیت مراقبت سلامت زایمانی توصیه شده است. اثربخشی آن باید مورد ارزیابی قرار بگیرد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
جست‌وجو در اپریل سال 2020 انجام شد. ما هشت مطالعه تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. شش مطالعه خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی را با عدم آموزش مقایسه کردند.
سطح 4 مدل کرک‌پاتریک (Kirkpatrick) (پیامد بیمار): آموزش تیم بخش زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ترکیبی از حوادث جانبی مربوط به مادر یا نوزاد ایجاد کند. ما مطمئن نیستیم که آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر مادر دارد یا خیر. با این حال، ممکن است خطر مرگ‌ومیر نوزاد تازه متولد شده را کاهش دهد. آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نمره آپگار (Apgar score) پائین داشته باشد اما احتمالا باعث کاهش تروما پس از دیستوشی شانه شده و تعداد زایمان‌های سزارین را اندکی کاهش می‌دهد.
سطح 3 مدل کرک‌پاتریک (عملکرد اجرایی در بالین): ما متوجه شدیم که آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی احتمالا عملکرد تیم‌های زایمانی را در بالین بهبود می‌بخشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی ممکن است برای بهبود عملکرد تیم و پیامدهای مختص مادر و پری‌ناتال مفید باشد. به دلیل محدودیت در نحوه طراحی و انجام مطالعات، با کمبود شواهدی با قطعیت بالا مواجه بودیم. شش مطالعه در کشورهای با درآمد بالا (هلند، انگلستان و ایالات متحده آمریکا) و دو مطالعه در یک کشور با درآمد متوسط (مکزیک) انجام شدند. این بدان معنی است که نمی‌توانیم همه داده‌ها را برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قوی ترکیب کنیم. مطالعات آتی با بررسی آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی در مقایسه با دوره‌های آموزشی با طراحی‌های مختلف، باید نحوه اندازه‌گیری تاثیرات مداخلات و زمان اندازه‌گیری را به دقت بررسی کنند.
آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی ممکن است به بهبود عملکرد تیمی در تیم‌های زایمانی کمک کند، و می‌تواند در مقایسه با عدم آموزش در بهبود پیامدهای مختص مادر و پری‌ناتال نقش داشته باشد. با این حال، به دلیل خطر جدی سوگیری و عدم دقت شواهدی با قطعیت بالا وجود ندارد و نمی‌توان این تاثیر را به همه پیامدها تعمیم داد. مطالعات آتی در بررسی آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی در مقایسه با دوره‌های آموزشی با طراحی‌های مختلف ساختاری، باید نحوه اندازه‌گیری پیامد و زمان اندازه‌گیری را به دقت بررسی کنند. با در نظر گرفتن بروز تعداد کم حوادث جانبی مادر و پری‌ناتال، باید توجه ویژه‌ای به اندازه‌گیری تاثیر در سطح پیامد مربوط به بیمار اعمال شود.
آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی (simulation-based obstetric team training) بر ساخت سیستمی متمرکز است که خطاها را پیش‌بینی خواهد کرد، پیامدهای بیمار و عملکرد تیم‌های مراقبت بالینی را بهبود خواهد بخشید. استفاده از آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی به‌عنوان ابزاری برای بهبود پیامد کلی مراقبت سلامت زایمانی توصیه شده است.
ارزیابی تاثیرات آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی بر پیامدهای بیمار، عملکرد اجرایی تیم‌های مراقبت زایمانی در شرایط عملی و آموزشی و تجربه کارآموزان.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (14 اپریل 2020)، همراه با بررسی منابع و جست‌وجوی دستی مجموعه مقالات 2 کنفرانس بین‌المللی جست‌وجو شدند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) (از جمله کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده) را وارد کردیم که به مقایسه آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی با عدم آموزش یا نوع دیگری از آموزش پرداختند.
برای شناسایی مقالات، ارزیابی کیفیت روش‌شناسی و استخراج داده‌ها، از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. برای انجام متاآنالیزهای واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance) می‌توان از داده‌های حاصل از سه کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده استفاده کرد. متاآنالیزها بر اساس خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) انجام شدند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. برای طبقه‌بندی پیامدهای مورد نظر از مدل ارزیابی آموزشی کرک‌پاتریک (Kirkpatrick's model) استفاده کردیم؛ برای طبقه‌بندی پیامدهای اولیه سطح 3 (تغییر رفتار) و سطح 4 (پیامد بیمار) را انتخاب کردیم.
هشت RCT را وارد کردیم، شش مورد از آنها کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده بودند که شامل بیش از 1000 شرکت‌کننده برای دریافت آموزش و بیش از 200,000 مورد بارداری/زایمان بودند. چهار مطالعه معیارهای پیامد را بر اساس سطح 4 مدل کرک‌پاتریک (پیامد بیمار)، سه مطالعه بر اساس سطح 3 مدل کرک‌پاتریک (عملکرد در بالین)، دو مطالعه بر اساس سطح 2 مدل کرک‌پاتریک (عملکرد در محیط‌های آموزشی) گزارش کردند، هیچ مطالعه‌ای به ارائه گزارش از معیارهای پیامد بر اساس سطح 1 مدل کرک‌پاتریک (تجربه کارآموزان) نپرداخت. مطالعات وارد شده از مکزیک، هلند، انگلیس و ایالات متحده آمریکا، همه کشورهای با درآمد متوسط و بالا، بودند.
سطح 4 مدل کرک‌پاتریک (پیامد بیمار)
آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی ممکن است در مقایسه با عدم آموزش، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای ترکیب پیامدهای حوادث جانبی مادر و/یا پری‌ناتال ایجاد کند (3 مطالعه؛ 28,731 = n، شواهد با قطعیت پائین، داده‌ها به دلیل تعاریف متفاوت ارائه شده از پیامد ترکیبی تجمیع نشدند). ما مطمئن نیستیم که آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی در مقایسه با عدم آموزش تاثیری بر میزان مورتالیتی مادر داشته باشد (2 مطالعه؛ 79,246 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، ممکن است مورتالیتی نوزادان را کاهش دهد (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.01؛ 2 مطالعه، 79,246 مورد بارداری/زایمان، شواهد با قطعیت پائین). آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی ممکن است در مقایسه با عدم آموزش، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمره آپگار (Apgar score) پائین داشته باشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.15؛ 2 مطالعه؛ 115;171 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا باعث کاهش ترومای پس از دیستوشی شانه (shoulder dystocia) می‌شود (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.99؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و شاید تعداد زایمان‌های سزارین را اندکی کاهش می‌دهد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.93؛ 1 مطالعه؛ n = 50,589؛ شواهد با قطعیت متوسط).
سطح 3 مدل کرک‌پاتریک (عملکرد در بالین)
ما دریافتیم که آموزش تیم زایمانی مبتنی بر شبیه‌سازی در مقایسه با عدم آموزش احتمالا عملکرد اجرایی تیم‌های زایمان را در بالین بهبود می‌بخشد (3 مطالعه؛ 2398 نفر از کارکنان بخش زایمان، شواهد با قطعیت متوسط، داده‌ها به دلیل تعریف‌های متفاوت پیامد، تجمیع نشدند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.