سوال مطالعه مروری
ما سعی کردیم بدانیم که خارج کردن گسترده‌تر غدد لنفاوی از طریق جراحی می‌تواند تاثیر مثبتی بر بقا، عود، و عوارض احتمالی داشته باشد یا خیر، و اینکه خارج کردن این غدد چگونه می‌تواند بر کیفیت زندگی فرد تاثیر بگذارد.
پیشینه
آدنوکارسینومای پانکراس و پری‌آمپولاری شایع‌ترین و تهاجمی‌ترین سرطان‌ها بین سرطان‌های پانکراس هستند. شایع‌ترین نشانه‌ها عبارتند از درد، یرقان (زردی پوست و سفیدی چشم) و کاهش وزن. متأسفانه، این نشانه‌ها اغلب در مراحل اولیه بیماری ظاهر نمی‌شوند، در نتیجه باعث تاخیر در تشخیص بیماری می‌شوند. این تاخیر به این معنی است که فقط حدود 15% تا 25% از افراد مبتلا به سرطان پانکراس واجد شرایط برای دریافت درمان بالقوه قطعی و شفابخش هستند. پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی (partial pancreaticoduodenectomy; PD) یک درمان انتخابی است. این درمان شامل برداشتن سر پانکراس (غده بزرگی که انسولین و ترشحاتی را تولید می‌کند که به هضم غذا کمک می‌کنند)، دوازدهه (قسمت اول روده کوچک)، کیسه صفرا (اندامی که صفرا را که به هضم غذا کمک می‌کند، ذخیره می‌سازد)، بخش انتهایی مجرای صفراوی (صفرا را از کبد یا کیسه صفرا به دوازدهه می‌برد)، غدد لنفاوی نزدیک به منطقه آسیب دیده (ساختارهایی که به عنوان فیلترهایی برای پیشگیری از ورود ذرات خارجی به جریان خون عمل می‌کنند)، و گاهی اوقات بخش انتهایی معده است.
با این حال، بحث در مورد اینکه برداشتن قسمت بیشتری از غدد لنفاوی به‌طور بالقوه مفید است یا خیر، کماکان ادامه دارد. به‌طور کلی، حدود 5% از افراد در اثر جراحی پانکراس می‌میرند، و 18% تا 52% دچار عوارض می‌شوند. این عوارض عبارتند از تأخیر در تخلیه معده پس از خوردن غذا، تشکیل فیستول پانکراس (ارتباط غیر-طبیعی پانکراس و حفره شکمی یا سایر ارگان‌ها)، تجمع چرک در شکم، و خونریزی بیش از حد از معده، روده، یا حفره شکمی.
ویژگی‌های مطالعه
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار می‌گیرند) را وارد کردیم که پیش از 10 سپتامبر 2020 منتشر شده، و در مجموع شامل 843 شرکت‌کننده بزرگسال بودند که تحت جراحی PD همراه با خارج کردن استاندارد یا وسیع غدد لنفاوی قرار گرفتند. تفاوت‌هایی بین مطالعات از لحاظ حجم نمونه، درمان‌ها، و کیفیت پژوهش وجود داشت.
نتایج کلیدی
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بقای کلی بین این دو گروه پیدا کردیم. این احتمال وجود داشت که در گروه تحت رزکسیون وسیع غدد لنفاوی، مدت زمان عمل جراحی طولانی‌تر باشد، خون بیشتری از دست برود، و غدد لنفاوی بیشتری خارج شود. با این حال، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ حاشیه‌های منفی رزکسیون (یعنی عدم وجود سلول‌های تومور قابل تشخیص در سطح نمونه برش خورده) بین این دو گروه وجود داشت.
نتیجه می‌گیریم که در حال حاضر، برداشتن گسترده‌تر غدد لنفاوی باعث بهبود بقا در افراد مبتلا به آدنوکارسینومای پانکراس و پری‌آمپولاری نمی‌شود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم. مطالعات از رژیم‌های درمانی متفاوت و تعاریف مختلف رزکسیون استاندارد و وسیع غدد لنفاوی استفاده کردند؛ عدم کورسازی جراحان و سایر مراقبین خطر سوگیری (bias) عملکرد را برای همه پیامدها به همراه داشت؛ استفاده از شیمی‌درمانی و سایر مداخلات همزمان بین مطالعات، و بین گروه‌ها در مطالعات مجزا متفاوت بود. بنابراین، اطمینان محدودی به تخمین تاثیرگذاری داریم، و تاثیر واقعی ممکن است با آنچه که ما پیدا کرده‌ایم، تفاوت اساسی داشته باشد.
هیچ شواهدی حاکی از تاثیر رزکسیون وسیع غدد لنفاوی بر بقای بیماران در برابر رزکسیون استاندارد غدد لنفاوی وجود ندارد. با این حال، در گروه رزکسیون وسیع ممکن است مدت زمان عمل طولانی‌تر و از دست دادن خون بیشتر باشد. در نتیجه، شواهد فعلی نه از تاثیر لنفادنکتومی وسیع لنفاوی در افراد مبتلا به آدنوکارسینومای سر پانکراس حمایت کرده و نه آن را رد می‌کند.
آدنوکارسینومای پانکراس و پری‌آمپولاری (pancreatic and periampullary adenocarcinomas) از تهاجمی‌ترین بدخیمی‌ها بوده، و از دلایل اصلی مورتالیتی‌های مرتبط با سرطان به حساب می‌آیند. انجام پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی (partial pancreaticoduodenectomy; PD) با حاشیه‌های منفی رزکسیون تنها درمان بالقوه قطعی و شفابخش است. شیوع بالای متاستازهای غدد لنفاوی منجر به ایجاد این فرضیه شده که اکسیزیون گسترده‌تر همراه با برداشتن بافت لنفاوی بیشتر می‌تواند منجر به بهبود بقا، و نرخ بالاتری از حاشیه‌های منفی رزکسیون شود.
مقایسه بقای کلی (overall survival; OS) به دنبال انجام لنفادنکتومی استاندارد لنفاوی (standard lymph lymphadenectomy; SLA) در برابر لنفادنکتومی وسیع لنفاوی (extended lymph lymphadenectomy; ELA) در مدیریت آدنوکارسینومای سر پانکراس و پری‌آمپولاری. هم‌چنین پیامدهای ثانویه را، مانند موربیدیتی، مورتالیتی، و درگیری حاشیه‌های رزکسیون را با تومور بین این دو پروسیجر، مقایسه کردیم.
از سال 1973 تا سپتامبر 2020، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ PubMed و Embase پرداختیم؛ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials: RCT) برای مقایسه PD همراه با SLA در برابر PD همراه با ELA، شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به آدنوکارسینومای سر پانکراس و پری‌آمپولاری.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را غربالگری و داده‌ها را از گزارش‌های مطالعه استخراج کردند. برای اکثر پیامدهای گسسته (binary)، به جز مورتالیتی پس از جراحی که برای آن نسبت شانس پتو (Peto OR) محاسبه شد، خطر نسبی (RR) تجمعی را برآورد کرده، و برای پیامدهای پیوسته تفاوت‌های میانگین (MD) را تخمین زدیم. در غیاب ناهمگونی قابل توجه (25% > I²) از مدل اثر ثابت، و در صورت وجود ناهمگونی قابل توجه (25% < I²) از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای پیامدهای مهم استفاده کردیم.
هفت مطالعه را با 843 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم (421 نفر برای روش ELA و 422 نفر برای روش SLA).
هر هفت مطالعه از منحنی‌های کاپلان-مایر (Kaplan-Meier) برای بقای کلی استفاده کردند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بقای بیماران بین گروه‌ها وجود داشت (لگاریتم نسبت خطر (log HR): 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.06- تا 3.31؛ P = 0.94؛ هفت مطالعه، 843 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی پس از جراحی بین گروه‌ها دیده شد (نسبت شانس (OR) پتو: 1.20؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.80؛ هفت مطالعه، 843 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
مدت زمان جراحی در روش ELA احتمالا طولانی‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 50.13 دقیقه؛ 95% CI؛ 19.19 تا 81.06 دقیقه؛ پنج مطالعه، 670 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات وجود داشت (I² = 88%؛ 00001 > P).
از دست دادن خون ممکن است در روش ELA بیشتر باشد (MD؛ 137.43 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 11.55 تا 263.30 میلی‌لیتر؛ دو مطالعه، 463 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات مشاهده شد (I² = 81%؛ 0.02 = P).
در روش ELA ممکن است غدد لنفاوی بیشتری بازیابی شود (MD؛ 11.09 غده؛ 95% CI؛ 7.16 تا 15.02؛ پنج مطالعه، 670 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات موجود بود (I² = 81%؛ 0.00001 > P).
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز حاشیه‌های مثبت رزکسیون بین گروه‌ها وجود داشت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.13؛ شش مطالعه، 783 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.