آیا ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت که پزشک نیستند، می‌توانند به خوبی پزشک سقط جنین را انجام دهند؟

سقط جنین خطرناک باعث مرگ‌ومیر و ناتوانی می‌شود و هم‌چنان یکی از نگرانی‌های عمده سلامت عمومی در کشورهای در حال توسعه به شمار می‌آید. اگر سقط جنین بی‌خطر و قانونی توسط افراد آموزش‌دیده انجام شود، می‌توان از بسیاری از این مرگ‌ومیرها و ناتوانی‌ها پیشگیری کرد. این مرور به این موضوع پرداخت که استفاده از ارائه‌دهندگان سطح میانی (ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت که پزشک نیستند) برای انجام سقط جنین بی‌خطر است یا خیر. هم‌چنین بررسی کرد که سقط جنین‌های ارائه‌شده توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی به خوبی سقط جنین‌های ارائه‌شده توسط پزشکان انجام می‌شود یا خیر.

جست‌وجوها را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که سقط جنین دارویی (با استفاده از قرص) یا سقط جنین جراحی ارائه‌شده را توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی یا پزشکان مقایسه کردند. هم‌چنین برای یافتن مطالعات دیگر با پژوهشگران مکاتبه کردیم. مطالعات می‌توانستند میزان بی‌خطر بودن سقط جنین‌ها یا میزان موثر بودن آنها را مقایسه کنند (اینکه واقعا موثر بوده یا خیر). شواهدی را که پیدا کردیم تا 15ام آگوست 2014 به‌روز است.

هشت مطالعه را با مجموع 22,018 شرکت‌کننده پیدا کردیم. پنج مطالعه سقط جنین جراحی ارائه‌شده توسط پزشکان یا ارائه‌دهندگان سطح میانی و سه مطالعه سقط جنین دارویی ارائه‌شده توسط پزشکان یا ارائه‌دهندگان سطح میانی را مقایسه کردند. از پنج مطالعه سقط جنین جراحی، فقط یک مورد دارای طراحی مطالعه با کیفیت بالا بود. از سه مطالعه سقط جنین دارویی، دو مورد دارای طراحی مطالعه با کیفیت بالا بود. سه مورد از این مطالعات در آمریکا، دو مورد در هند، یک مورد در آفریقای جنوبی و ویتنام انجام شده و دو مورد باقی‌مانده از سوئد و نپال بودند.

نتایج حاصل از آنالیزهای مطالعات سقط جنین دارویی نشان دادند که به نظر نمی‌رسد زمانی که این موارد توسط پزشکان ارائه شود، مزیتی داشته باشند. نتایج اکثر آنالیزهای مطالعات سقط جنین جراحی نشان داد که نمی‌توانیم مطمئن باشیم تفاوتی در میزان بی‌خطری و موثر بودن ارائه‌دهندگان سطح میانی در مقایسه با پزشکان وجود دارد یا خیر. یک آنالیز از سه مطالعه با کیفیت پائین در مورد سقط جنین جراحی نشان داد که اگر توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی ارائه شود، احتمال بی‌اثر بودن سقط جنین بیشتر است.

اکثر مطالعات تفاوتی را بین ارائه‌دهندگان سطح میانی و پزشکان در میزان بی‌خطر بودن سقط جنین‌ها و عملکرد آنها نشان ندادند. آموزش ارائه‌دهندگان سطح میانی برای سقط جنین‌های دارویی یا جراحی می‌تواند تعداد مرگ‌ومیرها و ناتوانی ناشی از سقط جنین خطرناک را کاهش دهد. مطالعات در آینده باید بر انواع ارائه‌دهندگان سطح میانی متمرکز شوند که می‌توانند سقط جنین بی‌خطر و موثر را ارائه دهند. آنها هم‌چنین باید بررسی کنند که ارائه‌دهندگان سطح میانی به اندازه پزشکان برای انجام سقط جنین در مناطق روستایی در حال توسعه بی‌خطر و موثر هستند یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ تفاوت معنی‌داری در خطر شکست برای سقط جنین‌های دارویی انجام‌شده توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی در مقایسه با پزشکان وجود نداشت. داده‌های مشاهده‌ای نشان می‌دهد که ممکن است احتمال شکست سقط جنین برای پروسیجرهای سقط جنین جراحی که توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی انجام می‌شود، بیشتر باشد، اما تعداد مطالعات کم بوده و داده‌های قوی‌تری از کارآزمایی‌های کنترل شده مورد نیاز است. هیچ تفاوت معنی‌داری در خطر عوارض برای سقط جنین‌های جراحی سه ماهه اول و انجام‌شده توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی در مقایسه با پزشکان وجود نداشت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که سقط جنین را می‌توان در پائین‌ترین سطح سیستم مراقبت سلامت ارائه کرد. آموزش ارائه‌دهندگان سطح میانی (mid-level)، مانند ماماها، پرستاران و دیگر ارائه‌دهندگان غیر-پزشک، برای انجام سقط جنین در سه ماهه اول و مدیریت سقط جنین دارویی، به عنوان راهی برای افزایش دسترسی زنان به پروسیجرهای بی‌خطر سقط جنین پیشنهاد شده است.

اهداف: 

ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی پروسیجرهای سقط جنین که توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی در مقایسه با پزشکان انجام می‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL شماره 7؛ MEDLINE و POPLINE را برای یافتن مطالعات مقایسه‌ای میان پزشک و ارائه‌دهندگان سطح میانی خدمات سقط جنین جست‌وجو کردیم. به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که از ژانویه 1980 تا 15 آگوست 2014 به هر زبانی منتشر شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (خوشه‌ای یا غیر-خوشه‌ای)، مطالعات کوهورت آینده‌نگر یا مطالعات مشاهده‌ای برای گنجاندن در این مرور واجد شرایط بودند که بی‌خطری یا اثربخشی (یا هر دو) هر نوعی را از پروسیجر سقط جنین در سه ماهه نخست که توسط هر نوع ارائه‌دهنده یا پزشک سطح میانی انجام شدند، مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور مستقلا چکیده‌ها را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کرده و با استفاده از یک فرم از پیش تست شده، داده‌ها را دوبار از مطالعات وارد شده استخراج کردند. داده‌های پیامد اولیه را با استفاده از هر دو مدل اثر-ثابت و اثرات-تصادفی برای به دست آوردن خطرات نسبی (RR) تجمعی با 95% فواصل اطمینان (CIs) متاآنالیز کردیم. آنالیزهای جداگانه‌ای را بر اساس طراحی مطالعه (RCT یا کوهورت) و نوع پروسیجر سقط جنین (دارویی در برابر جراحی) انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

هشت مطالعه شامل 22,018 شرکت‌کننده واجد شرایط مرور بودند. پنج مطالعه (18,962 = n) به ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی پروسیجرهای سقط جنین از طریق جراحی که توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی در مقایسه با پزشکان انجام شد، پرداختند. سه مطالعه (3056 = n) بی‌خطری و اثربخشی پروسیجرهای سقط جنین دارویی را ارزیابی کردند. مطالعات سقط جنین از طریق جراحی (یک RCT و چهار مطالعه کوهورت) در ایالات متحده، هند، آفریقای جنوبی و ویتنام انجام شدند. مطالعات سقط جنین دارویی (دو RCT و یک مطالعه کوهورت (هم‌گروهی)) در هند، سوئد و نپال صورت گرفتند. این مطالعات شامل زنان با سن بارداری تا 14 هفته برای سقط جنین جراحی و نه هفته برای سقط جنین دارویی بودند.

خطر سوگیری انتخاب در سه RCT در سطح پائین، در چهار مطالعه مشاهده‌ای در سطح نامشخص و در یک مطالعه مشاهده‌ای در سطح بالا در نظر گرفته شد. سوگیری پنهان‌سازی در سه RCT در سطح پائین و در هر پنج مطالعه مشاهده‌ای در سطح بالا در نظر گرفته شد. اگرچه هیچ یک از هشت مطالعه، کورسازی شرکت‌کنندگان را نسبت به نوع ارائه‌دهنده انجام ندادند، سوگیری عملکرد را در سطح پائین در نظر گرفتیم زیرا این بخشی از مداخله است. سوگیری تشخیص در هر هشت مطالعه در سطح بالا در نظر گرفته شد، زیرا هیچ یک از هشت مطالعه، کورسازی ارزیابی پیامد را انجام ندادند. سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در هفت مطالعه در سطح پائین و در یک مطالعه در سطح بالا بود، بیش از 20% ریزش نمونه (attrition) وجود داشت. شش مطالعه را با خطر نامشخص سوگیری گزارش‌دهی انتخابی در نظر گرفتیم زیرا پروتکل‌های آنها منتشر نشده بودند. دو مطالعه باقی‌مانده پروتکل‌های خود را منتشر کرده بودند. تعداد کمی از منابع دیگر سوگیری یافت شد.

بر اساس آنالیز سه مطالعه کوهورت، خطر شکست سقط جنین از طریق جراحی، زمانی که توسط ارائه‌دهندگان سطح میانی ارائه شد، به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از زمانی بود که پروسیجرها توسط پزشکان انجام ‌شدند (RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.38 تا 3.68)، با این حال کیفیت شواهد برای این پیامد در سطح بسیار پائین در نظر گرفته شد. برای پروسیجرهای سقط جنین جراحی، هیچ تفاوت قابل‌توجهی را در خطر عوارض بین ارائه‌دهندگان سطح میانی و پزشکان پیدا نکردیم (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.17 تا 5.70 از RCTها؛ RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.72 از مطالعات مشاهده‌ای). هنگامی که داده‌های مربوط به شکست و عوارض سقط جنین جراحی را با هم ترکیب کردیم، هیچ تفاوت معنی‌داری را بین ارائه‌دهندگان سطح میانی و پزشکان در آنالیز مطالعه مشاهده‌ای (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.14) و آنالیز RCT (RR: 3.07؛ 95% CI؛ 0.16 تا 59.08) پیدا نکردیم. کیفیت شواهد پیامد برای پیامد برگرفته از مطالعات RCT در سطح پائین و برای مطالعات مشاهده‌ای در سطح بسیار پائین در نظر گرفته شد. برای پروسیجرهای سقط جنین دارویی، خطر شکست بین ارائه‌دهندگان سطح میانی یا پزشکان تفاوتی نداشت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.36 از RCTها؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.88 از مطالعات مشاهده‌ای). کیفیت شواهد این پیامد برای آنالیز RCT در سطح بالا در نظر گرفته شد، اگرچه کیفیت شواهد مطالعات مشاهده‌ای بسیار پائین بودند. در سه مطالعه سقط جنین دارویی، هیچ عارضه‌ای گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری