استفاده از تست‌های بیوشیمیایی برای اندازه‌گیری عملکرد جفت و بهبود پیامدهای بارداری

موضوع چیست و چرا مهم است؟

جفت (پس از زایمان) در دوران بارداری در رحم رشد می‌کند تا اکسیژن و مواد مغذی را برای نوزاد در حال رشد فراهم کرده و مواد زائد را از خون نوزاد خارج کند. جفت به دیواره رحم چسبیده و از طریق بند ناف به جنین متصل می‌شود. می‌توان گفت که جفت نقش حیاتی در تعیین سلامت نوزاد و مادر بازی می‌کند. سلامت جفت را می‌توان با انجام تست‌های خونی یا ادراری مادر در جهت اندازه‌گیری مواد شیمیایی ساخته شده توسط جفت ارزیابی کرد. داشتن این اطلاعات می‌تواند پیامد بارداری را بهبود بخشد زیرا متخصصان می‌توانند در جهت پیشگیری از بروز پیامدهایی مانند مرده‌زایی یا تولد نوزادان خیلی کوچک مداخله کنند.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

سه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد مرور کردیم. دو کارآزمایی در معرض خطر سوگیری (bias) بالا و یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. یک مطالعه هیچ داده‌ای را برای این مرور ارائه نکرد. بنابراین، این مرور بر اساس داده‌های دو مطالعه شامل 740 مادر است. شواهد حاصل از این مطالعات به عنوان شواهدی با کیفیت بسیار پائین یا پائین درجه‌بندی شدند.

ما شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی تست‌هایی که سلامت جفت را اندازه‌گیری می‌کنند در کاهش تعداد نوزادانی که پیش از تولد (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا کمی پس از تولد (شواهد با کیفیت بسیار پائین) فوت می‌کنند، یا در کاهش تعداد نوزادانی که با جثه کوچک برای سن بارداری به دنیا می‌آیند (شواهد با کیفیت پائین)، پیدا نکردیم. شواهدی وجود نداشت که نشان دهد اندازه‌گیری سلامت جفت می‌تواند با افزایش مداخله (زایمان برنامه‌ریزی شده یا زایمان سزارین) (شواهد با کیفیت پائین) یا افزایش سطح اضطراب مادران منجر به آسیب شود. هیچ تغییری در تعداد نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان یا نسبتی از نوزادان متولد شده پیش از هفته 37 بارداری مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ گزارشی از بروز بیماری جدی برای نوزادان (فقط در یک مطالعه گزارش شد) یا مرگ‌ومیر مادر در هیچ یک از مطالعات وجود نداشت. سایر پیامدهای مورد نظر این مرور، در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.

انجام پژوهش بیشتری برای تعیین مفیدترین تست به منظور اندازه‌گیری سلامت جفت به عنوان راهی برای پیش‌بینی پیامد ضعیف بارداری، و سپس بررسی اینکه انجام این تست روی مادران باعث بهبود پیامدهای بارداری می‌شود یا خیر، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد کافی برای حمایت از استفاده از تست‌های بیوشیمیایی عملکرد جفت در جهت کاهش مورتالیتی پری‌ناتال یا افزایش شناسایی نوزادان با جثه کوچک برای سن بارداری وجود ندارد. با این حال، ما فقط توانستیم داده‌های دو مطالعه را که استروژن‌ها و hPL را اندازه‌گیری کردند، وارد کنیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود.

دو مورد از کارآزمایی‌ها در دهه 1970 روی زنانی با انواع عوارض پیش از زایمان انجام شدند و این شواهد را نمی‌توان به زنان در معرض خطر کم عوارض یا گروه‌هایی از زنان با عوارض خاص بارداری (مثلا محدودیت رشد جنین) تعمیم داد. علاوه بر این، پیامدهای توصیف شده در دهه 1970 ممکن است آنچه را که در حال حاضر انتظار می‌رود، منعکس نکند. به عنوان مثال، نرخ مورتالیتی نوزادان به‌طور قابل توجهی کاهش یافته، به‌طوری که نوزادی که در هفته 28 به دنیا می‌آید، در صورت تکرار آن مطالعات، شانس بیشتری برای بقا خواهد داشت؛ این ممکن است بر پیامد اولیه در متاآنالیز تاثیر بگذارد.

با داده‌های حاصل از فقط دو مطالعه (740 زن)، این مرور برای تشخیص تفاوت در بروز مرگ‌ومیر نوزاد یا فراوانی تولد نوزاد با جثه کوچک برای سن بارداری ضعیف است، زیرا سابقه بروز این موارد به ترتیب تقریبا 0.75% و 10% از بارداری‌ها است. به‌طور مشابه، این مرور برای تشخیص تفاوت‌های بین عوارض جانبی جدی و/یا نادر مانند موربیدیتی شدید نوزادی ضعیف است. دو مورد از سه مطالعه وارد شده به صورت شبه-تصادفی‌سازی انجام شدند، و دارای خطر قابل توجه سوگیری ناشی از تخصیص گروه بودند. علاوه بر این، ممکن است سوگیری عملکرد نیز وجود داشته باشد، زیرا در یکی از دو مطالعه که در ارائه داده‌ها مشارکت داشت، شرکت‌کنندگانی که مراقبت‌های استاندارد دریافت کردند خون‌گیری وریدی (venepuncture) نداشتند، بنابراین پزشکانی که شرکت‌کنندگان را درمان کردند توانستند تشخیص دهند که در کدام بازوی مطالعه قرار دارند. مطالعات آتی باید روش‌های تصادفی‌سازی قوی‌تر و پنهان‌سازی تخصیص گروه را در نظر بگیرند و برای تشخیص تفاوت‌ها در عوارض جانبی نادر، قدرت و توان آزمون کافی را داشته باشند.

مطالعات شناسایی شده در این مرور دو آنالیت مختلف را مورد بررسی قرار دادند: استروژن‌ها و hPL. بسیاری دیگر از محصولات جفت وجود دارند که می‌توانند به عنوان جایگزین‌های عملکرد جفت استفاده شوند، از جمله: فاکتور رشد جفت (placental growth factor; PlGF)، گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotrophin; hCG)، پروتئین پلاسمایی A (دوران بارداری) (plasma protein A; PAPP-A)، پروتئین جفتی 13 (PP-13)، گلیکوپروتئین‌های خاص بارداری و متابولیت‌های پروژسترون (progesterone) و مطالعات بیشتر باید تشویق به بررسی محصولات جفتی دیگر شوند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آتی باید آنالیت‌هایی را تست کنند که دارای قابلیت اطمینان بهتری برای پیش‌بینی اختلال عملکرد جفت در موارد منجر به تولد نوزادان با جثه کوچک برای سن بارداری و مورتالیتی پری‌ناتال باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جفت نقشی اساسی را در تعیین پیامد بارداری بازی می‌کند. در نتیجه، اندازه‌گیری بیوشیمیایی فاکتورهای گرفته شده از جفت به عنوان وسیله‌ای برای بهبود پیامد بارداری جنین و مادر پیشنهاد شده است.

اهداف: 

ارزیابی این موضوع که دانش متخصصان بالینی از نتایج تست‌های بیوشیمیایی عملکرد جفت با بهبود پیامد بارداری جنین یا مادر مرتبط است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 جولای 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای برای ورود مناسب بودند که مزیت استفاده از تست‌های بیوشیمیایی عملکرد جفت را برای بهبود پیامد بارداری ارزیابی کردند.

مطالعاتی واجد شرایط برای ورود بودند که به مقایسه زنان دارای تست‌های عملکرد جفت که نتایج در دسترس پزشکان‌شان قرار داشت، با زنانی پرداختند که یا تست‌ها را انجام ندادند یا تست‌ها انجام شدند اما نتایج آنها در دسترس پزشکان نبود. تست‌های عملکرد جفت عبارت بودند از هر نوع تست بیوشیمیایی عملکرد جفت که با استفاده از بیوفلوئید مادری (maternal biofluid) در زن، به‌تنهایی یا همراه با دیگر تست/تست‌های عملکرد جفت انجام شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌های منتشر شده تماس گرفته شد.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی وارد مرور شدند، دو مورد کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده و یک مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده. به نظر می‌رسید یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بود در حالی که دو کارآزمایی دیگر در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. آنالیت‌های بیوشیمیایی مختلفی اندازه‌گیری شد - در یک کارآزمایی استروژن (oestrogen) و در دو کارآزمایی دیگر لاکتوژن جفت انسانی (human placental lactogen; hPL). یک کارآزمایی مشارکتی در ارائه داده‌های مربوط به پیامد نداشت، بنابراین، نتایج این مرور بر اساس دو کارآزمایی با 740 شرکت‌کننده است.

هیچ شواهدی دال بر تفاوت در بروز مرگ‌ومیر نوزاد (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 2.13، دو کارآزمایی، 740 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) یا فراوانی تولد نوزاد با جثه کوچک برای سن بارداری (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.19، یک کارآزمایی، 118 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت پائین)) به دست نیامد.

از نظر پیامدهای ثانویه این مرور، شواهدی مبنی بر وجود تفاوت واضح بین زنانی که تست‌های بیوشیمیایی عملکرد جفت را داشتند، در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد پیش از زایمان، از نظر بروز مرده‌زایی (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.88، دو کارآزمایی، 740 شرکت‌کننده، (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) یا مرگ‌ومیر نوزادی (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.39 تا 6.74، دو کارآزمایی، 740 شرکت‌کننده، (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) وجود نداشت، اگرچه جهت‌گیری هر تاثیر بالقوه در جهت‌های مخالف بود. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها در زایمان الکتیو (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.14، دو کارآزمایی، 740 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت پائین))، زایمان سزارین (یک کارآزمایی، RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.52، یک کارآزمایی، 118 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت پائین))، تغییر در نمره اضطراب (تفاوت میانگین (MD): 2.40-؛ 95% CI؛ 4.78- تا 0.02-، یک کارآزمایی، 118 شرکت‌کننده)، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.03 تا 3.01، یک کارآزمایی، 118 شرکت‌کننده)، و زایمان زودرس پیش از هفته 37 بارداری (RR: 2.90؛ 95% CI؛ 0.12 تا 69.81، یک کارآزمایی، 118 شرکت‌کننده) دیده نشد. یک کارآزمایی (118 شرکت‌کننده) گزارش داد که هیچ موردی از موربیدیتی جدی نوزادی رخ نداد. مرگ‌ومیر مادر گزارش نشد.

تعدادی از پیامدهای ثانویه این مرور مربوط به نوزاد در مطالعات وارد شده گزارش نشدند، یعنی: pH شریان ناف < 7.0، ارائه مراقبت‌های ویژه نوزادان برای بیش از هفت روز، زایمان بسیار زودرس (< 32 هفته بارداری)، نیاز به دریافت ونتیلاسیون، نارسایی ارگان، ناهنجاری جنینی، تکامل سیستم عصبی در دوران کودکی (فلج مغزی، تاخیر در تکامل سیستم عصبی). به‌طور مشابه، تعدادی از پیامدهای ثانویه مادری این مرور در مطالعات وارد شده گزارش نشدند (پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه، پذیرش در بخش وابستگی بالا، بستری در بیمارستان به مدت بیش از هفت روز، پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)، اکلامپسی، و درک زنان از مراقبت).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری