سوال مطالعه مروری
تعیین شواهدی از تاثیرات ورزش درمانی بر عمل بلع که پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان سرطان سر و گردن بر بلع انجام شود.
پیشینه
اختلال بلع (دیسفاژی) به‌طور شایع در نتیجه درمان سرطان سر و گردن رخ می‌دهد. این عارضه ممکن است موقتی و ناشی از خشکی دهان یا تحریک بافت پوششی دهان در طول درمان باشد، یا می‌تواند دائمی و ناشی از باریک شدن (تنگی) حلق پس از جراحی و/یا پرتودرمانی باشد. انجام تمرینات بلع پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان HNC، ممکن است از ایجاد دیسفاژی پیشگیری کرده یا شدت آن را کاهش دهد.
متخصصان بالینی که دیسفاژی را در بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن درمان می‌کنند، فاقد دستورالعمل‌های بالینی مبتنی بر شواهد هستند، بنابراین برای تعیین اینکه چه مداخلاتی مناسب هستند، با چالش مواجه هستند، اما بسیاری از گفتار-درمانگران و زبان-درمانگران (speech and language therapists) بر مبنای اصل «استفاده کن یا از دست بده» (use it or lose it)، بیماران را تشویق به انجام مشتاقانه تمریناتی در طول درمان سرطان سر و گردن می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه را با 326 شرکت‌کننده انتخاب کردیم که پیش، حین و/یا پس از درمان HNC، ورزش درمانی را انجام دادند. نتوانستیم نتایج این مطالعات را با هم ادغام کنیم زیرا تنوع در نوع سرطان شرکت‌کنندگان، درمان‌های آنها، پیامدهای اندازه‌گیری شده، ابزاری که برای ارزیابی آنها استفاده شد و هم‌چنین نقاط زمانی متفاوت برای انجام تست وجود داشت. پژوهشگران این موضوعات را مقایسه کردند: الف) ورزش درمانی در برابر درمان به صورت معمول (treatment as usual; TAU)؛ ب) ورزش درمانی در برابر درمان ساختگی، ج) ورزش درمانی به همراه TAU در برابر TAU. این ورزش درمانی‌ها از لحاظ طراحی، زمان‌بندی و شدت متفاوت بودند. TAU شامل مدیریت دیسفاژی بیماران در زمان وقوع آن، از جمله قرار دادن یک لوله برای تغذیه غیر دهانی است.
نتایج کلیدی
شواهد تا 1 جولای 2016 به‌روز است.
هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد ورزش درمانی در بهبود بی‌خطری و کارآیی بلع دهانی (پیامدهای اولیه) یا هر یک از پیامدهای ثانویه بهتر از TAU یا هر درمان دیگری باشد. با این حال، شواهد کافی به منظور دستیابی به نتیجه‌گیری روشن در مورد تاثیرات انجام ورزش درمانی پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان HNC در پیشگیری یا کاهش دیسفاژی وجود ندارد. این مطالعات دارای تعداد کم شرکت‌کنندگان، استفاده از مداخلات پیچیده و متفاوت در انتخاب پیامدهای اندازه‌گیری شده بودند که اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد را دشوار می‌ساخت. وقوع هیچ موردی از عارضه جانبی که به صورت مستقیم با این مداخله (تمرینات بلع) مرتبط باشد، گزارش نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کنونی این شواهد برای پشتیبانی از به‌کارگیری ورزش درمانی پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان HNC برای پیشگیری/کاهش دیسفاژی در سطح بسیار پائین است. به منظور دستیابی به نتیجه‌گیری‌های روشن(تر)، نیاز به انجام مطالعاتی با طراحی بهتر و دقیق با تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر و نقاط پایانی (endpoints) و اندازه‌گیری پیامدهای توافق شده داریم.
هیچ شواهدی را به دست نیاوردیم حاکی از اینکه انجام ورزش درمانی پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان HNC منجر به بهبود بلع دهانی می‌شود. فقدان شواهد ممکن است ناشی از کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها باشد که باعث ایجاد قدرت ناکافی برای تشخیص هر گونه تفاوتی می‌شود. به علت تفاوت در انتخاب پیامدهای اولیه و ابزارهای اندازه‌گیری مورد استفاده برای ارزیابی آنها، و مبانی و نقاط پایانی متفاوت در طول مطالعات، داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های شناسایی شده، نمی‌توانند ترکیب شوند.
طراحی و اجرای مطالعات همراه با دقت روش‌شناسی قوی‌تر، ضروری است. نیاز به توافق درباره پیامدهای اولیه کلیدی، انتخاب ابزارهای سنجش معتبر برای اندازه‌گیری آنها و نقاط زمانی که در آنها اندازه‌گیری‌ها صورت گیرند، وجود دارد.
درمان سرطان‌های سر و گردن طی دهه اخیر متحول شده، و نرخ مورتالیتی و بقا (survival) در بیماران بهبود یافته، اما این درمان‌ها اغلب منجر به دیسفاژی (dysphagia) (اشکال در بلع) به عنوان عارضه جانبی می‌شوند. این عارضه ممکن است حاد بوده، و پس از درمان برطرف شود، یا به عنوان یک نتیجه منفی طولانی‌مدت از درمان سرطان سر و گردن (head and neck cancer; HNC) باقی بماند. مداخلات برای مقابله با معضلات مرتبط با دیسفاژی شامل تمرینات بلع یا اصلاح رژیم غذایی (بافت و اندازه لقمه) یا هر دو، می‌شوند.
تعیین تاثیرات انجام ورزش درمانی پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان HNC بر بلع، آسپیراسیون و عوارض جانبی مانند عفونت‌های قفسه سینه، پنومونی آسپیراسیون و کاهش وزن محسوس و زیاد (profound)، در افراد تحت درمان قطعی سرطان سلول‌های سنگفرشی سر و گردن پیشرفته (مرحله III، مرحله IV).
متخصص اطلاعات گروه گوش، حلق و بینی (ENT) در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2016)؛ MEDLINE؛ PubMed؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ KoreaMed؛ IndMed؛ PakMediNet؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP؛ speechBITE؛ Google Scholar؛ Google و منابع دیگری از کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو 1 جولای 2016 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل بزرگسالانی انتخاب کردیم که مبتلا به سرطان سر و گردن (مرحله III، مرحله IV) بوده و تحت ورزش درمانی برای بلع، پیش، حین و/یا بلافاصله پس از درمان HNC به منظور کمک به ایجاد بلع بی‌خطر و موثر قرار گرفتند. مقایسه اصلی میان ورزش درمانی در برابر درمان به صورت معمول (treatment as usual; TAU) بود. دیگر زوج‌های مقایسه‌ای ممکن عبارت بودند از: ورزش درمانی در برابر تمرینات ساختگی و ورزش درمانی به همراه TAU در برابر TAU. TAU متشکل از مدیریت واکنشی دیسفاژی یک بیمار، در زمانی بود که این عارضه رخ داد. هنگامی که دیسفاژی شدید بود، این روش شامل وارد کردن یک گاستروسکوپ به روش اندوسکوپی از طریق پوست یا لوله نازوگاستریک برای تغذیه غیر دهانی بود.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: بی‌خطری (safety) و کارآیی بلع دهانی که از طریق کاهش/عدم آسپیراسیون اندازه‌گیری شد؛ معیارهای کارآیی بلع اوروفارنژیال (oropharyngeal swallowing efficiency; OPSE) که از مطالعات بلع با ویدئوفلوروسکوپی به دست آمدند؛ و عوارض جانبی مانند عفونت‌های قفسه سینه، پنومونی آسپیراسیون و کاهش وزن محسوس و زیاد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان لازم تا بازگشت به عملکرد (بلع)، تغییرات کیفیت زندگی بر اساس گزارش خود بیمار، تغییرات به‌زیستی (well-being) روان‌شناختی - افسردگی، اضطراب و استرس، رضایت بیمار از مداخله، تبعیت بیمار از مداخله؛ و هزینه-اثربخشی مداخله.
شش مطالعه (در قالب هفت مقاله) را شامل 326 شرکت‌کننده از سن 39 تا 83 سال، با سوگیری (bias) جنسیتی به سمت مردان (73% تا 95% در مطالعات) انتخاب کردیم، که منعکس‌کننده ویژگی‌های بیماران مبتلا به HNC بودند. خطر سوگیری در این مطالعات به‌طور کلی بالا بود.
به دلیل تفاوت‌های چشمگیر در مداخلات و پیامدهای ارزیابی شده، داده‌های مطالعات را تجمیع نکردیم. عدم استانداردسازی و ثبات در پیامدهای اندازه‌گیری شده و نقاط پایانی (endpoints) که در آنها ارزیابی شدند، وجود داشتند.
هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد ورزش درمانی در بهبود بی‌خطری و کارآیی بلع دهانی (پیامدهای اولیه) یا هر یک از پیامدهای ثانویه بهتر از TAU یا هر درمان دیگری باشد.
با به‌کارگیری روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، بر مبنای تعداد محدود کارآزمایی‌ها و کیفیت پائین آنها، سطح کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد بسیار پائین ارزیابی کردیم. وقوع هیچ موردی از عارضه جانبی گزارش نشد که به‌طور مستقیم با این مداخله مرتبط باشد (تمرینات بلع).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.