نقش تمرینات تحت نظر مراقب (پرستار) در بهبود پیامدهای پس از سکته مغزی

سوال مطالعه مروری

تاثیر انجام تمرینات تحت نظر یک مراقب بعد از سکته مغزی بر پیامد مربوط به افراد مبتلا به سکته مغزی و بار (burden) چیست؟

پیشینه

سکته مغزی علت اصلی ناتوانی اکتسابی در بزرگسالان است. پژوهش‌ها نشان داده که صرف زمان زیاد برای ورزش‌درمانی در هفته اول تا ماه‌ها بعد از سکته مغزی عملکرد فرد را بهتر می‌کند. به دلیل فقدان منابع و پرسنل لازم، در عمل صرف زمان زیاد برای ورزش‌درمانی در این دوره مشکل است. یک شیوه برای افزایش این زمان تمرینی، استفاده از مراقبین در انجام آموزش‌های ورزشی برای افراد مبتلا به سکته مغزی است. در جریان این آموزش‌های تمرینی یک درمانگر، بیمار و مراقب را رهبری می‌کند و ارزیابی را بر یک مبنای منظم برنامه‌ریزی می‌کند.

ویژگی‌های مطالعه

ما نه کارآزمایی بالینی را تا اکتبر 2015 شناسایی کردیم، در تمام این کارآزمایی‌ها برخی از اشکال تمرینات تحت نظر مراقب (caregiver-mediated exercises) در مقایسه با مراقبت‌های معمول، عدم درمان (مداخله) یا مداخله دیگری که با واسطه مراقب نباشد، بررسی شده بود.

نتایج کلیدی

ما 333 زوج بیمار-مراقب را در این مرور انتخاب کردیم. کارآزمایی‌هایی را یافتیم که در آنها تمرینات تحت نظر مراقب، خودشان موضوع مطالعات بودند (CME-core نامیده می‌شود). علاوه بر این کارآزمایی‌هایی را یافتیم که در آنها مراقبین ارائه کننده مداخلات دیگری بودند که از قبل وجود داشت. در این مقوله دوم، جدا کردن تاثیرات تمرینات تحت نظر مراقب از تاثیرات مداخلات دیگر مشکل بود.

ما شواهدی را یافتیم که بر مبنای آنها تمرینات تحت نظر مراقب می‌تواند به طور مستقیم، تاثیر مثبتی بر تعادل بیمار در حالت ایستادن (شواهد با کیفیت پائین) و کیفیت زندگی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) بعد از سکته مغزی داشته باشد. در طولانی-مدت، شواهد با کیفیت بسیار پائینی برای نشان دادن تاثیر مثبت بر فاصله پیاده‌روی (walking distance) یافتیم. ما شواهد با کیفیت پائینی در مورد سرعت استفاده از بازو و دست به نفع گروه کنترل یافتیم.

عوارض جانبی یا تاثیرات سودمند معناداری را بر فشار وارده بر مراقب نیافتیم؛ کیفیت این شواهد را در سطح متوسط (بعد از مداخله) تا بسیار پائین (در طولانی-مدت) ارزیابی کردیم. هم‌چنین ما تاثیر معناداری برای فعالیت‌های اساسی در زندگی روزمره مانند لباس پوشیدن و حمام رفتن بعد از مداخله (شواهد با کیفیت متوسط) یا پیگیری (کیفیت شواهد پایین) نیافتیم. علاوه بر این ما تاثیرات معناداری بر فعالیت‌های گسترده در زندگی روزمره مانند آشپزی و باغبانی بعد از مداخله یا در پیگیری نیافتیم (هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین).

در تجزیه‌و‌تحلیل CME-core ما شواهد با کیفیت متوسط برای نشان دادن تاثیر مثبت تمرینات تحت نظر مراقب در فعالیت‌های اساسی زندگی روزمره پیدا کردیم.

می‌توان نتیجه گرفت که تمرینات تحت نظر مراقب ممکن است درمانی امید بخش برای اضافه کردن به مراقبت‌های معمول باشد.

کیفیت شواهد

تعداد کارآزمایی‌های وارد شده اندک بود و سطح شواهد از کیفیت بسیار پائین تا متوسط برخوردار بود. بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائینی وجود دارد که نشان می‌دهد CME ممکن است مداخله ارزشمندی برای تقویت گزینه‌های درمانی در توانبخشی سکته مغزی باشد. مطالعات وارد شده کوچک و ناهمگون بودند، برخی کارآزمایی‌ها سوگیری نامشخص یا پُر-خطر داشتند. پژوهش‌های آتی با کیفیت بالا برای تعیین (هزینه-)اثربخشی مداخلات CME لازم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سکته مغزی علت اصلی ناتوانی‌های طولانی‌مدت در بزرگسالان است. چندین مرور سیستماتیک نشان‌ داده‌اند که آموزش‌های بسیار شدید می‌تواند موجب بهتر شدن پیامدهای کارکردی بعد از سکته مغزی شود. در حال حاضر منابع برای وضعیت‌های بستری همیشه کافی نیستند و روش‌های خلاقانه برای انجام این توصیه‌ها بدون افزایش هزینه‌های مراقبت سلامت ضروری است. یک روش کارآمد، افزایش قوت و شدت آموزش با استفاده از مراقبین سلامت در آموزش تمرینات است. برنامه تمرینی تحت نظر مراقب، بالقوه باعث بهبود پیامدها از طریق عملکرد بدن، فعالیت‌ها و مشارکت در افراد مبتلا به سکته مغزی می‌شود. علاوه بر این، مراقبین به طور فعال درگیر فرآیند توانبخشی هستند و این نکته ممکن است احساس توانمندسازی را، همراه با کاهش بار (burden) مراقبین افزایش دهد و باعث انتقال محل بازتوانی از بیمارستان، مرکز توانبخشی یا خانه پرستاری به منزل شود. در نتیجه، مدت اقامت در بیمارستان کاهش یافته و ترخیص سریع افزایش می‌یابد.

اهداف: 

تعیین اینکه تمرینات تحت نظر مراقب سلامت، توانایی کارکردی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در افراد مبتلا به سکته مغزی بهبود می‌بخشد یا خیر و هم‌چنین تعیین اینکه این تمرینات تاثیری بر بار (burden) مراقب دارد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما به جست‌وجو در این پایگاه‌ها پرداختیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (Cochrane Stroke Group)؛ (اکتبر 2015)، CENTRAL (کتابخانه کاکرین؛ شماره 10؛ 2015)، MEDLINE (از 1946 تا اکتبر 2015)، Embase (از 1980 تا دسامبر 2015)، CINAHL (از 1982 تا دسامبر 2015)، SPORTDiscus (از 1985 تا دسامبر 2015)، سه بانک اطلاعاتی دیگر (دو پایگاه در اکتبر 2015، یک پایگاه در دسامبر 2015) و شش پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر (اکتبر 2015). هم‌چنین فهرست منابع مقالات منتشر شده مرتبط را جست‌وجو و با نویسندگان این حوزه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که در آنها CME با مراقبت معمول، عدم مداخله، یا مداخلات دیگری که تحت نظر مراقب سلامت نبودند، مقایسه شده بود؛ هدف این کارآزمایی‌ها بهبود عملکرد حرکتی در افراد مبتلا به سکته مغزی بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرد و کیفیت و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرد، نویسنده دوم مرور این داده‌ها را به صورت کراس چک بررسی و کیفیت آنها را ارزیابی کرد. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) تعیین کردیم. کم بودن تعداد مطالعات وارد شده، تجزیه‌و‌تحلیل از پیش برنامه‌ریزی شده را محدود کرده بودند.

نتایج اصلی: 

ما نه کارآزمایی را درباره CME انتخاب کردیم، شش مورد از این نه کارآزمایی، با 333 جفت بیمار-مراقب برای متاآنالیز (meta-analysis) انتخاب شدند. تعداد اندک مطالعات، شرکت‌کنندگان و انواع معیارهای پیامد، خلاصه‌سازی و ترکیب داده‌ها در متاآنالیز را دشوار می‌سازد. علاوه بر این در برخی مطالعات، CME تنها مداخله (CME-core) بود در حالی که در مطالعات دیگر، مراقبین مداخلات دیگری مانند حرکت درمانی ناشی از محدودیت (constraint-induced movement) را ارائه کردند. در کارآزمایی‌هایی با این نوع از مراقبین، جدا کردن تاثیرات CME از تاثیرات مداخلات دیگر مشکل بود.

وقتی تمام داده‌های بعد از مداخله در کارآزمایی‌ها را تجمیع کردیم، هیچ تاثیر معناداری از CME بر ADL پایه (4 مطاالعه؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.44؛ 0.07 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا در پیگیری (2 مطالعه؛ تفاوت میانگین (MD): 2.69؛ 95% CI؛ 13.55 تا 8.18-؛ 0.63 = P؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم. علاوه بر این ما تاثیرات معناداری از CME بر ADL بسط یافته بعد از مداخله (دو مطالعه؛ SMD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.21-؛ 0.64 = P؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در پیگیری (2 مطالعه؛ SMD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.17-؛ 0.45 = P؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم.

بار (burden) مراقبین در پایان مداخله (2 مطالعه؛ SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.45-؛ 0.86 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا در پیگیری (1 مطالعه؛ MD: 0.60؛ 95% CI؛ 1.91 تا 0.71-؛ 0.37 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) افزایش پیدا نکرد.

در پایان مداخله، CME به طور معناداری پیامدهای ثانویه، تعادل فرد در حالت ایستادن (3 مطالعه؛ SMD: 0.53؛ 95% CI؛ 0.87 تا 0.19؛ 0.002 = P؛ شواهد با کیفیت پائین) و کیفیت زندگی (1 مطالعه؛ عملکرد جسمانی: MD: 12.40؛ 95% CI؛ 23.13 تا 1.67؛ 0.02 = P؛ موربیدیتی: MD: 18.20؛ 95% CI؛ 28.86 تا 7.54؛ 0.0008 = P؛ بهبود کلی: MD: 15.10؛ 95% CI؛ 21.76 تا 8.44؛ 0.00001 > P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را بهبود بخشیده بود. در پیگیری، ما تاثیر معناداری به نفع CME برای طی مسافت در تست پیاده‌روی در شش دقیقه (Six-Minute Walking Test) پیدا کردیم (1 مطالعه؛ MD؛ 109.50 متر، 95% CI؛ 201.88 تا 17.12؛ 0.02 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین تاثیر معناداری به نفع گروه کنترل در پایان مداخله بدون توجه به زمان اجرا بر اساس تست عملکرد حرکتی ولف (Wolf Motor Function test پیدا کردیم (2 مطالعه؛ MD: -1.72؛ 95% CI؛ 1.21- تا 2.23-؛ 0.00001 > P؛ شواهد با کیفیت پائین). تاثیرات معناداری به نفع پیامدهای ثانویه دیگر (یعنی پیامدهای مربوط به بیمار: اختلال حرکتی، عملکرد اندام فوقانی، خلق‌وخو، خستگی، طول مدت بستری و عوارض جانبی؛ پیامدهای مربوط به مراقب: خلق‌وخو و کیفیت زندگی) نیافتیم.

تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت از CME-core در تقابل با تجزیه‌و‌تحلیل اولیه، تاثیر معناداری را از CME بر ADL پایه بعد از مداخله نشان داد (2 مطالعه؛MD: 9.45؛ 95% CI؛ 16.78 تا 2.11؛ 0.01 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط).

کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده و تنوع در مداخلات (مانند محتوا، زمان‌بندی و مدت)، اعتبار و تعمیم‌پذیری نتایج مشاهده شده را تحت تاثیر قرار داده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری