سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اینکه ترانسفیوژن پلاکتی که برای پیشگیری از خونریزی به افراد با پلاکت پائین (برای مثال 5 × 109/لیتر یا کمتر) داده می‌شود، به اندازه استاندارد کنونی (10× 109/لیتر یا کمتر) موثر و ایمن هست و اینکه سطوح بالاتر پلاکت (20 × 109/لیتر یا کمتر، 30 × 109/لیتر یا 50 × 109/لیتر) نسبت به استاندارد کنونی (10 × 109/لیتر)موثر و ایمن‌تر است، ارزیابی کردیم. جمعیت هدف افراد مبتلا به سرطان خون بودند (برای مثال لوکمی، لنفوم، میلوما) که تحت درمان با شیمی‌درمانی شدید (میلوساپرسیو) یا پیوند سلول بنیادی قرار می‌گرفتند.
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان‌های خونی ممکن است پلاکت پائینی به دلیل سرطانشان داشته باشند. سرطان‌های خون را می‌توان با شیمی‌درمانی یا پیوند سلول‌های بنیادی درمان کرد و این درمان‌ها می‌توانند باعث کاهش پلاکت شوند. ترانسفیوژن پلاکت را می‌توان برای پیشگیری از خونریزی وقتی که میزان پلاکت کمتر از یک آستانه مشخصی (مثلا 10 × 109/لیتر) می‌شود، یا برای درمان خونریزی (مثل خونریزی طولانی از بینی یا کبودی‌های گسترده) شروع کرد. ترانسفیوژن پلاکت در یک آستانه پائین‌تر می‌تواند شانس خونریزی‌ای را که می‌خواهد اتفاق افتد، افزایش دهد، که ممکن است خطرناک باشد، در حالی که ترانسفیوژن پلاکت در یک آستانه بالاتر از میزان پلاکت ممکن است بدین معنا باشد که فرد ترانسفیوژن غیر-ضروری دریافت می‌کند. ترانسفیوژن پلاکت می‌تواند عوارض جانبی داشته باشد و هزینه و مخارج اضافی بر خدمات سلامت اعمال کند، از این‌رو باید از ترانسفیوژن غیر-ضروری اجتناب شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. در این نسخه به‌روز از مرور، مطالعات جدیدی را نیافتیم. این مرور سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کرد که ترانسفیوژن پلاکت را برای پیشگیری از خونریزی زمانی که تعداد پلاکت‌ها به 10 × 109/لیتر (استاندارد فعلی) یا کمتر می‌رسد در برابر ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در سطوح بالاتر پلاکت (20 × 109/لیتر یا کمتر یا 30 × 109/لیتر یا کمتر) مقایسه کرده بودند. هیچ یک از مطالعات، آستانه‌های پائین‌تر یا جایگزین را نسبت به استاندارد کنونی مقایسه نکردند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1991 و 2001 انجام شد و 499 شرکت‌کننده در برداشتند. دو کارآزمایی افراد بزرگسال مبتلا به لوکمی را که شیمی‌درمانی دریافت می‌کردند، وارد کردند. یک کارآزمایی کودکان و بزرگسالانی را که پیوند سلول بنیادی شدند، دربرگرفت.
دو مورد از این سه مطالعه منابع مالی خود را گزارش کردند. هیچ یک از مطالعاتی که منابع مالی را گزارش کردند، حمایت مالی از صنعت نبودند.
نتایج کلیدی
دادن ترانسفیوژن پلاکت به افراد با پلاکت پائین به دلیل سرطان خون یا درمان خونریزی آنها برای پیشگیری از خونریزی وقتی که میزان پلاکت 10 × 109/لیتر یا کمتر است، خطر خونریزی را در مقایسه با ترانسفیوژن پلاکت در سطوح پلاکتی بالاتر (30 × 109/لیتر یا کمتر یا 20 × 109/لیتر یا کمتر) افزایش نداد.
ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی تنها وقتی که میزان پلاکت 10 × 109/لیتر یا کمتر است، باعث کاهش در تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت می‌شود. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد دادن پلاکت وقتی که میزان ترانسفیوژن پلاکت 10 × 109/لیتر یا کمتر است، تعداد واکنش‌های ترانسفیوژن را در مقایسه با دادن پلاکت در سطوح بالاتر (30 × 109/لیتر یا کمتر یا 20 × 109/لیتر یا کمتر) کاهش می‌دهد.
هیچ یک از این سه مطالعه پیامدهای کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
یافته‌های این مرور مبتنی بر سه مطالعه و 499 شرکت‌کننده بود. بدون شواهد بیشتری، دادن ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی بر اساس آستانه استاندارد کنونی (10 × 109/لیتر) منطقی به نظر می‌رسد.
کیفیت شواهد
شواهد اکثر یافته‌ها کیفیت پائینی داشت. این امر به این دلیل بود که شرکت‌کنندگان و پزشکان آنها می‌دانستند که شرکت‌کننده به کدام بازوی مطالعه اختصاص داده شده است، و هم‌چنین تخمین تاثیر درمان غیر-دقیق بود.
در افراد مبتلا به اختلالات خونی که به دلیل شیمی‌درمانی میلوساپرسیو و HSCT دچار ترومبوسیتوپنیک شده‌اند، شواهد با کیفیت پائینی یافتیم که نشان می‌داد سطح آستانه استاندارد (10 × 109/لیتر) باعث هیچ افزایشی در خطر خونریزی در مقایسه با سطح آستانه‌ای بالاتر (20 × 109/لیتر یا 30 × 109/لیتر) نمی‌شود. شواهد با کیفیت پائینی دال بر اینکه سطح آستانه‌ای استاندارد با کاهشی در تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن در مقایسه با سطح آستانه‌ای بالاتر همراه است، وجود داشت (20 × 109/لیتر یا 30 × 109/لیتر).
یافته‌های این مرور مبتنی بر سه مطالعه و 499 شرکت‌کننده بود. بدون شواهد بیشتری، ادامه به استفاده از سطح آستانه‌ای استاندارد (10× 109/لیتر) برای تجویز ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت کار معقولی است.
امروزه در عمل بالینی نوین، از ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری و درمان خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenic) به دلیل نارسایی مغز استخوان بسیار استفاده می‌شود. گرچه پیشرفت‌های چشم‌گیری در 40 سال گذشته در زمینه درمان ترانسفیوژن پلاکت صورت گرفته، در برخی از زمینه‌ها مخصوصا در مورد استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنیک، هم‌چنان جای بحث دارد.
این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین‌بار در سال 2004 منتشر شد و در سال 2012 نیز به‌روز شد که چهار سوال را بررسی کرد: استراتژی ترانسفیوژن پلاکت به صورت پروفیلاکتیک در برابر فقط ترانسفیوژن درمانی؛ آستانه ترانسفیوژن پلاکت پروفیلاکتیک؛ ترانسفیوژن پلاکت دوز پروفیلاکتیک؛ و ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با درمان‌های جایگزین. این مرور حالا به چهار مرور کوچک‌تر در ارتباط با هر یک از سوال‌ها، تقیسم شده است، مرور پیش رو آستانه‌های پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت را مقایسه می‌کند.
تعیین اینکه آستانه‌های مختلف ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای تجویز ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک پلاکت (ارائه ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی) اثربخشی و بی‌خطری آن را در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو با یا بدون پیوند سلول بنیادی خونساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT) می‌گیرند، تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.
برای دست‌یابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2015، شماره 6؛ 23 جولای 2015)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ Embase (از سال 1974)؛ CINAHL (از سال 1937)؛ کتابخانه شواهد مربوط به ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال 1950)، و بانک‌های اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی در حال انجام تا 23 جولای 2015.
RCTهایی را در این مطالعه گرد آورده‌ایم که شامل ترانسفیوژن پلاکتی است که از واحدهای تکی خون کامل یا به وسیله آفرزیس (apheresis) به دست آمده بود و برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی (که شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT انجام می‌دهند) داده می‌شد و آستانه‌های مختلف را برای تجویز ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت مقایسه می‌کرد (آستانه پائین (5 × 109/لیتر)، آستانه استاندارد (10 × 109/لیتر)، آستانه بالا (20 × 109/لیتر؛ 30 × 109/لیتر؛ 50 × 109/لیتر)؛ یا یک آستانه پلاکتی جایگزین (مثل حجم توده پلاکتی)).
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
سه کارآزمایی متناسب با معیارهای ورود ما بوده و برای آنالیز در این مرور انتخاب شدند (499 شرکت‌کننده). تمامی سه کارآزمایی آستانه استاندارد (10 × 109/لیتر) را در برابر آستانه بالا (20 × 109/لیتر یا 30 × 109/لیتر) مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها آستانه پائین را در برابر آستانه استاندارد یا دیگر آستانه‌ها مقایسه نکردند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1991 تا 2001 انجام شدند و شرکت‌کنندگان از جمعیت‌های بیمار قابل مقایسه بودند.
مرور اصیل چهار کارآزمایی را در برمی‌گرفت (658 شرکت‌کننده)، در نسخه به‌روز قبلی این مرور یک کارآزمایی را حذف کردیم (با 159 شرکت‌کننده)، به دلیل اینکه کمتر از 80% شرکت‌کنندگان آن مبتلا به یک اختلال خونی بودند. کارآزمایی جدیدی را برای این نسخه به‌روز از مرور شناسایی نکردیم.
به طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مطالعات در پیامدهای مختلف، بر اساس متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پائین بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده، در هر حیطه‌ای، در خطر پائین سوگیری قرار نداشتند و تمامی این مطالعات جایی برای کاهش اعتبار داشتند.
سه مطالعه، تعداد شرکتکنندگانی را که حداقل دچار یک اپیزود خونریزی قابل توجه از نظر بالینی طی 30 روز اول مطالعه شده بودند، گزارش دادند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با یک اپیزود خونریزی بالینی معنی‌دار بین گروه‌های آستانه استاندارد و بالاتر وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.35،؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.90؛ سه مطالعه؛ 499 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه تعداد روزهایی را که در آنها خونریزی چشم‌گیر از لحاظ بالینی رخ داد، گزارش دادند (برای معیارهای تکراری تعدیل شد). هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تعداد روزهای خونریزی به ازای هر عضو بین گروه با آستانه استاندارد و گروه با آستانه بالا پیدا نشد (سهم نسبی روزهای خونریزی با درجه 2 سازمان جهانی بهداشت یا بیشتر (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.48؛ 0.162 = P؛ یک مطالعه؛ 255 شرکت‌کننده؛ نتایج خود نویسندگان، شواهد با کیفیت پائین).
دو مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات را گزارش دادند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با خونریزی شدید یا تهدید کننده بین سطح آستانه‌ای استاندارد و بالا پیدا نشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.88؛ دو مطالعه؛ 421 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
فقط یک مطالعه زمان تا نخستین اپیزود خونریزی را گزارش کرد. شواهدی مبنی بر تفاوت در زمان تا اولین اپیزود خونریزی بین سطح آستانه‌ای استاندارد و بالا دیده نشد (نسبت خطر (HR): 1.11؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.91؛ یک مطالعه؛ 255 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
تنها یک مطالعه، مورتالیتی به هر علتی را در 30 روز نخست از شروع مطالعه گزارش داد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در مورتالیتی به هر علتی بین گروه با آستانه استاندارد و بالا یافت نشد (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.83 تا 3.81؛ یک مطالعه؛ 255 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
سه مطالعه تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش کردند. دو مطالعه میانگین تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش دادند. کاهش چشم‌گیری در تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده در گروه با آستانه متوسط وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 2.09-؛ 95% CI؛ 3.20- تا 0.99-؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه تعداد واکنش‌های ترانسفیوژن را گزارش داد. هیچ شواهدی برای اثبات تفاوت بین واکنش‌های ترانسفیوژن در گروه با آستانه استاندارد و بالا وجود نداشت (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.09؛ یک مطالعه؛ 79 شرکت‌کننده).
هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.